手术体位不当所致的并发症
因体位不当可引起生理性和解剖性两类并发症。生理性并发症一般都由于重力因素和（或）反射因素而引起，主要表现在呼吸和（或）循环功能改变。解剖性并发症一般均由压迫、牵拉和限制等因素而产生，主要表现在周围神经、血管或软组织的损伤。因体位所引起的各种并发症，其开始往往很缓慢，没有明显的临床征象或不易被察觉。因此，要切实重视体位的合理安置，从预防着手。
（一）呼吸系统并发症
体位对呼吸功能的影响，可由单纯的机械性因素（如压迫、限制）引起，也可由生理因素（如肺内血流量、呼吸反射性扰乱）而产生，且常同时继发循环系统并发症。
1.肺通气不足 任何压迫或限制胸廓活动或膈肌收缩，导致胸廓-肺顺应性降低落的机械性因素，均足以引起肺通气不足。早期，临床上可无明显表现，随着手术时间的延长可出现缺氧和CO2蓄积征象。有些体位较易引起肺通气不足，按其严重程度由重至轻，可做如下顺序排列：①深度屈氏体位。②头低过屈截石位。③俯卧位。④侧卧位。⑤胆囊垫或肾垫升高位。肾垫升起时，潮气量可减少14%；胆囊垫升起时，潮气量可减少24%，PaO2可降至7.3kPa（55mm Hg）。如果患者并存过度肥胖、大量腹水、腹胀、腹内巨大肿瘤、肺功能低下或心脏病时，明显缺氧征象可更迅速出现。如果同时又有全麻过深、自主呼吸抑制、辅助或控制呼吸操作欠妥，以及呼吸道轻微梗阻等因素时，缺氧和CO2蓄积可更趋严重，且不易被辅助或控制呼吸所纠正，并可继发循环系统改变。表现为心率增快、血压下降、脉压缩小、发绀等征象，严重时可致生命危险。
2.呼气性呼吸停止 也称迷走性呼吸停止，偶尔可发生于麻醉患者由仰卧位改为坐位或头高斜坡位的过程中，为膈肌下沉、肺泡持续扩张、肺泡牵张感受器持续兴奋，通过赫-布氏反射机制所产生的呼吸停止。在具兴奋迷走神经张力的硫喷妥钠等全麻下容易发生；在具拟交感活动的乙醚全麻下则不致发生。一旦发生，通过压迫上腹部以升高膈肌或注射大量阿托品可获解除。
3.上呼吸道阻塞 在侧卧、俯卧或坐位姿势中，如果头颈前屈过甚，易致上呼吸道梗阻，即使已插气管导管，也有导管折屈梗阻的可能。
4.肺部病变播散或窒息 痰多、咯血或支气管胸膜瘘患者，当取病侧在上方的侧卧位后，患肺的脓、痰、血容易侵入健肺而引起病变播散；如果突然大量涌出，则更易导致急性窒息。为此，该类患者除应常规采用清醒支气管内插管麻醉外，必须强调在未完成插管之前，绝不勉强患者处于难以忍受的强迫体位。即使仅仅是施行简单的胸腔引流术，也必须遵循上述原则。
5.肺不张、昏迷、心律失常，甚至心搏骤停 剖胸手术多取患侧在上方的侧卧体位，待剖胸后患侧肺萎陷，通过健侧肺通气量的增加，一般均可取得代偿。但如果体位安置不合理，例如使用肾垫，或将固定沙袋错误地安置在胸腹部。这样，下位侧的膈肌和胸廓的活动将遭受严重限制、下侧肺脏受压，其结果是术中严重干扰呼吸功能，术后肺不张发生率高。如果手术时间长，在手术过程中即会出现肺不张而发生缺氧和CO2蓄积。当PaCO2升高超过8.1～9.3kPa（60～70mm Hg）时，患者即可出现昏迷不醒、高热惊厥、低血压、心律失常，甚至心搏骤停。
6.误吸、窒息 术前禁食不严、饱食或上消化道出血病例，如果存在体位安置不当而出现呼吸费力而致腹压增高时，则更容易促使胃内容物反流而被误吸，严重时可致窒息，甚至猝死。
（二）循环系统并发症
1.循环有效血量减少 麻醉后因血管扩张、血管运动中枢功能减弱，血液容易淤积在身体的低垂部位，由此可显著减少循环有效血量。下肢的潜在贮血容量可达600mL，在取坐位或头高位时，最易出现严重低血压。为防止这类并发症，下肢宜用弹力绷带包扎，麻醉需尽量避免过深。一旦收缩压下降到9.3～10.6kPa（70～80mm Hg）时，可先加快输液和减浅麻醉；如仍无效，给小量缩血管药（如甲氧胺）；如果并存心动过缓，可用阿托品；最有效的措施是立即改取仰卧水平位。
2.急性循环功能不全 有8%～10%的正常人从仰卧位突然坐起时，可出现头晕、收缩压降低和心率增快。如果在30min前曾用过吗啡，则低血压和头晕发生率可增至44%。麻醉后由于循环代偿功能进一步削弱，如果突然改变体位，或搬动患者（如从手术台移至推车），则往往可诱发急性循环功能不全和血压骤降，甚至导致猝死。尤其易见于血容量不足、血管紧张度减退、心肌明显劳损或贫血虚弱等病例。
3.急性肺水肿 顽固性低血压截石位时，如果将双腿抬高，回心血量可显著增加，对心肺功能低下的患者，就可能超出心脏负荷而诱发急性肺水肿。另一方面，如果将抬高的下肢放平时，循环有效血量可骤减，44%患者可出现程度不等的血压下降。对血容量不足、全麻过深、下肢抬高时间过久致组织缺氧而使局部血管张力减退的患者，放平双腿后，可出现顽固性低血压。
4.产妇仰卧低血压综合征 妊娠9个月后的产妇，当取仰卧位时，因巨大子宫压迫下腔静脉而迫使静脉回心血流受阻时，可引起血压下降。收缩压下降10%者占47%，下降30%以上者可占6%，同时伴眩晕、心动过缓、脉搏细弱、恶心呕吐、冷汗和烦躁不安，严重者甚至循环虚脱，此即“产妇仰卧低血压综合征”。一般于清醒的孕妇，只要心排血量减少未超过20%，尚不致出现这种综合征；但于麻醉后，特别在蛛网膜下隙阻滞或硬膜外腔阻滞后，或于出血、脱水而致低血容量时，因心排血量进一步减少，则很容易出现这种综合征。此时，立即改取左侧卧位，或将巨大子宫往左侧推移，或用双手托起子宫，血压往往可立即回升，症状被解除。
5.血压急剧升高 巨大腹腔肿瘤患者，于仰卧位时，有可能因肿物压迫腹主动脉而引起血压急剧升高，严重者可继发左心衰竭。
6.血压下降、脉压缩小 心率增快和呼吸困难俯卧位时，当支撑物滑动而移至中下腹部时，可引起下腔静脉受压而回心血量骤减，出现血压下降和脉压缩小。当支撑物滑至上腹部时，则可因下腔静脉、肝脏，心脏、肺脏同时受压，瘀血可更严重，心脏舒张期充盈障碍，心排血量更减少，不仅出现血压下降和脉压缩小，同时有呼吸困难。如果判断错误，延误处理，原因未能解除，或盲目使用升压药，则极易导致患者死亡。
7.肺动脉空气栓塞 这是坐位或头高斜坡位时最危险的并发症之一，常于颈静脉或颅骨静脉窦或颅内静脉丛被撕破小口而未能及时察觉时，因空气被不断吸入静脉后发生。此时如果同时伴有深呼吸或咳嗽等动作，或在肌松药作用下施行控制呼吸，危险性更增加。早期征象为出现原因不明的血压下降、脉率增快和呼吸深粗，进一步可显著减少心排血量和严重缺氧而致迅速死亡。利用食管听诊器、心电图、右房压和呼气终末CO2分压监测有助于诊断；利用多普勒超声仪可迅速测出存在于肺动脉内的气体容积。立即将体位改成左侧卧位，并通过右心导管抽出肺动脉内气体是最理想的处理措施，同时需采取有效的心血管功能支持疗法。
8.其他并发症 截石位时，膝部约束带过紧，可造成下肢静脉血栓形成。截石位时，支腿架对腘动脉的压迫，对老年人有可能导致腘动脉栓塞而引起小腿坏死。上肢过度外展、外旋时，83%患者可出现桡动脉搏动减弱或消失，时间过久有可能引起手指坏死。不恰当地将手术野置于最低位置时，可致手术野静脉瘀血，渗血增多和手术操作困难。长时间深度头低位，可致面、颈和眼部充血水肿，甚至出现脑水肿。
（三）周围神经损伤
1.颈丛神经损伤 颈丛神经由颈2、3、4脊神经的前支组成，从椎间孔逸出后在横突处被纤维束膜和椎前筋膜所紧密固定，然后分成上行支和下行支组成颈深浅丛。取头低斜坡位或屈氏体位时，在腕部被约束固定的情况下，当身体因重力而下滑时，颈丛神经即可受到牵拉。术后患者可出现范围局限在颈肩部的顽固性钝性疼痛，一般可持续3周之久。
2.臂丛神经损伤 臂丛神经由颈5～8及胸1脊神经的前支组成，自椎间孔逸出后在横突上被纤维束膜和椎前筋膜所紧密固定，在腋窝处又被腋窝筋膜所紧密固定。在这两处固定点之间有锁骨、第一肋骨、胸小肌喙突端腱部及肢骨头突出部4个解剖结构，在一定的体位条件下，均可构成对臂丛神经过度压迫和（或）牵拉的有害因素，由此可引起损伤。例如屈氏体位下肩托支架的位置不当，或上肢取外展位时，锁骨被推向后而接近第一肋骨时，臂丛神经即有可能受到挤压。上肢过度外展超过90°，甚或越过头水平时（常由于手术助手推挤上肢所造成），臂丛神经将受到锁骨、第一肋骨和胸小肌腱部的挤压，并处于过度牵拉状态，此时肱动脉搏动可消失。如果上肢过度外展，再做外旋时，臂丛神经又可受到肱骨头突出部的压迫和牵拉。如果过度外展和外旋的上肢，又被悬挂于手术床平面以下时，或再升起胆囊垫时，则压迫和牵拉可更加重。长时间使上肢处于上述不恰当的位置，极易构成臂丛神经损伤。如果患者同时还并存颈肋、腋鞘管狭窄、第一肋骨变形或削肩等先天性因素时，臂丛神经损伤的机会倍增。另一个致伤情况是侧卧位下头部和上胸部未予垫枕时，头部和身体的重量将压迫臂丛神经，时间长久即可引起臂丛神经损伤。臂丛神经损伤的征象可从上肢发麻、针刺感、位置感丧失，发展为运动功能部分或完全丧失。通过对症处理和理疗，一般均可于3～4周后获得恢复，但偶尔也会发生永久性麻痹。保持上肢外展50°，至多不超过90%取前臂稍屈曲并内旋位，可避免臂丛神经受牵拉或压迫。
3.桡神经损伤 桡神经于肱骨中部，紧挨肱骨的内侧面走行。当取仰卧位，腕部被约束固定而肘部呈屈曲位的情况下，桡神经即可在手术床边角与肱骨内侧面之间受到挤压。如果还有手术者身体对上臂的压迫，桡神经极易出现损伤，表现为腕下垂及手功能丧失。安置侧卧位时，将下位侧上肢强行牵离体侧时，有时也可引起桡神经损伤。
4.尺神经损伤 尺神经走行于肱骨内髁的尺神经沟中，其位置表浅，表面覆盖的软组织很薄。在仰卧位时，当肘部稍屈曲而被搁置于手术台金属面时，尺神经就易被挤压而引起损伤，表现为无名指、小指发麻，甚至伸展功能丧失。
5.面神经损伤 正常情况下，面神经颊支从主干分出后穿入腮腺组织中，并从腮腺的前缘逸出，分布于口轮匝肌的外侧部，主管唇部运动。偶尔可因解剖异常，颊支分出过早而走行于腮腺的表面，这样就易因受压而损伤，过紧的四头带或持续的托下颌操作均为诱因，临床表现为歪嘴和流涎。
6.腓总神经损伤 腓总神经走行于腓骨小头的表层，其覆盖的软组织很薄。在截石位或侧卧位时，当膝外侧面被支腿架或其他硬物挤压时，较易引起腓总神经损伤，表现为足麻木、针刺感、位置感丧失，典型者可出现足下垂和急促步态。
根据解剖关系和诱因，重视体位的正确安置，周围神经损伤可得到防止。神经受压或受牵越重，损伤相应也越重。所幸，多数周围神经损伤的预后均较好。一旦发生后，需用夹板固定肢体以防止变形，并施行主动和被动肌肉活动锻炼，恢复过程虽较缓慢，但多数可在6个月内获得痊愈。一般规律是大肌肉张力和活动能力恢复最早，精细动作的恢复最慢。
（四）颈椎损伤性截瘫
在全麻或肌松药的作用下，颈部肌肉张力消失，在此基础上，强力拧扭头部，或于搬动患者时强力牵拉头部，或仅于托住患者肩背部而让头部任意下垂或摆动等错误操作时，均有可能导致颈椎脱位、椎间盘破裂和凸出。以颈5、6椎处最好发，由此可造成颈髓损伤，甚至高位截瘫，死亡率极高，尸解可见到颈髓鞘撕裂伤。
（五）眼部损伤
取坐位姿势施行后颅窝手术过程中，当前额支撑架变位或患者头部移动时，均有可能导致支撑架压迫眼球而引起损伤。俯卧位下的头部垫圈也可对眼部造成压迫或角膜擦伤，尤以突眼患者更易被损伤。眼球受压后一般可致眼内压增高、球结膜充血水肿，偶尔还会构成严重并发症：①原先有眼底动脉病者，在眼内压增高和收缩压下降（如取坐位，或因休克，或于施行控制性低血压）的情况下，有可能引起视网膜中央动脉栓塞而失明。②诱发眼心反射而引起心搏骤停。③诱发急性青光眼。④引起动眼神经和外展神经损伤而出现眼痛、眼肌无力、视物模糊和复视。
（六）皮肤等浅层组织损伤
于骨质突起部位如髋、髂、骶、足跟或头枕部等处受到长时间压迫后，易出现皮肤和皮下组织红肿损伤。年老瘦弱、手术时间过长，束腿带或骨盆固定带缚扎过紧，或手术床垫子过硬时更易发生。
（七）局限性脱发
局限性脱发易发生于应用吩噻类药物、东莨菪碱静脉复合麻醉或控制性低血压麻醉后。多发生于头部长时间固定和受压的部位，表现直径3～6cm的圆形肿块，压痛，起水泡或有渗出，可溃破，5～7d结痂，头发脱落。如果合并感染，则病期延长。病理报告为真皮深层闭塞性脉管炎。头部垫以软枕，定时变动头位，并在受压处定时做按摩可预防发生。
（八）腰背痛
腰背痛多发生于椎管内麻醉术后。由于腰背部肌肉松弛，腰椎生理前凸暂时消失，引起棘间肌和韧带长时间受牵拉所致。如果于腰背部垫以合适的软枕，可防止这种并发症。