五、肝脏疾病

（一）肝病患者的麻醉耐受力估计

绝大多数麻醉药（包括全麻药和局麻药）对肝功能都有暂时影响；手术创伤和失血、低血压和低氧血症，或长时间使用缩血管药等，均足以导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响更明显。从临床实践看，轻度肝功能不全时，对麻醉和手术的耐受力影响不大；中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术；重度肝功能不全如晚期肝硬化，并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则危险性极高，应禁忌施行任何手术。急性肝炎患者除紧急抢救性手术外，一律禁忌实施手术。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，此与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有关，术前必须纠正。

（二）肝功能的临床估计

肝脏有多方面的功能，要弄清其功能状况，需进行多种试验。目前临床上常做的肝功能试验，大多数属非特异性性质，如果单凭某几项试验结果作为判断依据，往往不可靠，必须结合临床征象进行综合分析，方能做出较合理的诊断。有关肝功能损害程度，可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定，见表1-12。按该表计累计分，1～3分者为轻度肝功能不全；4～8分为中度不全；9～12分为重度不全。肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，表示肝脏已坏死，禁忌做任何手术。

表1-12　肝功能不全评估分级

（三）麻醉前准备

肝功能损害患者经过一段时间保肝治疗，多数可获明显改善，手术和麻醉耐受力也相应提高。保肝治疗包括如下内容：①高碳水化合物、高蛋白质饮食，以增加糖原储备和改善全身情况，必要时每日静脉滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500mL加胰岛素10U、氯化钾1g）。②低蛋白血症时，间断给25%浓缩白蛋白液20m L，稀释成5%溶液静脉滴注。③小量多次输新鲜全血，以纠正贫血和提供凝血因子。④大量维生素B、C、K。⑤改善肺通气，如有胸水、腹水或浮肿，限制钠盐，应用利尿药和抗醛固酮药，必要时术前适当放出胸腹水，但必须缓慢、分次、小量引放，同时注意水和电解质平衡，并补充血容量。