二、静脉麻醉药
静脉麻醉药诱导迅速，患者舒适，睡眠遗忘作用良好，使用方便，不刺激呼吸道，不燃不爆，不污染手术室空气，但缺点也明显：①镇痛作用不强或无，肌松差，麻醉分期不明确，深浅较难掌握，故若单一使用，一般无法完成多数手术。②用药量稍大可致呼吸、循环严重抑制。③消除较慢，后遗残余作用长，术后常伴乏力、嗜睡等不良反应。因此，目前主要将静脉麻醉药用于复合麻醉中。此外，也用作麻醉前用药、麻醉诱导或基础麻醉。
1.硫喷妥钠
（1）药理特性：①中枢神经系统。硫喷妥钠脂溶性较高，起效快，静脉注射3～5mg/kg可在一次臂脑循环时间（10～15s）内意识消失，但40s后即转浅，维持15～20min后初醒，继以约3h的再睡眠。麻醉有效血药浓度为30mg/L。长时间较大量使用硫喷妥钠，当血药浓度达60mg/L时，消除半衰期明显延长，可达70h。因此，长时间使用时应监测血药浓度，以不超过30mg/L为宜。其作用强度、作用时间和术后苏醒时间随剂量的大小而异。小剂量时无镇痛作用，反而痛阈降低，对痛敏感，表现交感兴奋反应，甚至骚动。麻醉征象仅表现为眼球固定、瞳孔稍小、睫毛反射消失，呼吸、循环抑制等，分期不清楚。硫喷妥钠使大脑血管收缩，故适用于颅内高压患者作麻醉诱导。血浆蛋白亲和力强的药物（如阿司匹林、消炎痛、保泰松、甲灭酸、萘普生等）与硫喷妥钠伍用时，两者发生竞争，药效增强，因此，硫喷妥钠的用量应减少。老龄患者的神经系统对硫喷妥钠特别敏感，消除半衰期可延长至13～20h，剂量应酌情减少。②心血管系统。血压下降明显，与剂量、注速（血药浓度）、麻醉深度、用药时间长短有密切关系，还与术前病情和术前药有明显关系。硫喷妥钠直接抑制心肌，也抑制延髓血管运动中枢。剂量大、注速快、血药浓度增高快时，心血管抑制越强。心缩力虽减弱，但心肌氧耗量却增加约36%。3～5mg/kg时动脉压、心排血量及每搏量均下降约10%～25%；6mg/kg下降50%。成人按50mg/min速度静脉注射时，动脉压一般无直接影响，但静脉扩张较明显，静脉回流减少，仍会影响血压的稳定性。术前药如用吩噻嗪类，可明显增强硫喷妥钠的降压作用，且持续时间延长。在代谢性酸中毒、血p H降低时，硫喷妥钠对。心血管系的毒性增大。严重高血压、有效血容量不足（休克）、心功能欠佳（瓣膜病、冠心病、缩窄性心包炎等）、肾功能不全的患者，对硫喷妥钠很敏感，血压下降幅度大，可突发循环系危象。因此，需严格掌握适应证与禁忌证，必须使用时一次用药量不应超过2.4mg/kg，浓度降为1.5%～2%，注速需缓慢。一旦发生低血压后，升压代偿机制极差，不会随麻醉转浅而自动回升，甚至苏醒期仍保持较低的血压水平，若同时伴有呼吸抑制和缺氧，则低血压持续时间可能更长。一般不引起心肌应激性增高，也不引起心律失常，但若注速过快而致呼吸抑制、缺氧和CO2蓄积时，易致继发性严重心律失常。③呼吸系统。硫喷妥钠选择性作用于延脑呼吸中枢，抑制强，单次剂量过大、注速稍快时，呼吸频率和幅度即降低，甚至呼吸停止。浅麻醉即引起呼吸中枢对CO2的敏感性降低，且与麻醉深度相平行。麻醉稍深，呼吸完全依靠缺氧兴奋颈动脉体反射来维持；麻醉继续加深，颈动脉体反射也抑制，呼吸就完全停止。阿片类加重硫喷妥钠对呼吸的抑制，对CO2的敏感性更降低。手术强刺激时呼吸可能加深增快，但停止刺激后，呼吸抑制现象立即复现。硫喷妥钠对心肺功能欠佳、危重患者以及婴幼儿的呼吸抑制更为严重，所以应慎用或不用。④植物神经系统。硫喷妥钠抑制交感神经活动，副交感作用相对占上风，咽喉、支气管平滑肌处于敏感状态，稍受刺激即可诱发呛咳、喉痉挛或支气管痉挛，上呼吸道分泌物多、慢性支气管炎或迷走神经稍亢进的患者更易发生。因此，喉镜窥视、气管插管或咽喉分泌物吸引等操作绝对禁忌在硫喷妥钠麻醉下施行；只有在术前使用阿托品或东莨菪碱、施行咽喉气管表面麻醉及注射琥珀胆碱等条件下才能操作。⑤肝、肾功能。硫喷妥钠对肾功能有一过性轻微抑制，与血压下降、肾血流量和肾小管滤过率降低有关，但恢复较快。深麻醉可能直接抑制肾小管机制，在血压下降的同时，促使垂体释放抗利尿激素，使尿量减少。硫喷妥钠一般剂量对肝脏无明显影响，大剂量对肝功能有抑制，但几天后可自行恢复。主要经肝脏降解代谢，一般剂量对微粒体药物代谢酶不致引起显著影响。正常时硫喷妥钠与血浆蛋白结合率较高（约72%～86%），但于肝、肾功能欠佳时，硫喷妥钠与血浆蛋白结合率降低，游离成分增多，则药效增强，不良反应也增多，嗜睡时间延长。因此，对肝肾功能欠佳的患者，硫喷妥钠用药量必须减少，注速也应减慢。对肝硬化或肝昏迷前期患者应避用。对血糖的影响不明显，对糖尿病患者无禁忌。⑥消化系统。引起反流和继发喉痉挛，甚至误吸。因此，麻醉前必须常规禁食。⑦硫喷妥钠可降低眼压，可用于眼科手术患者。硫喷妥钠用于孕妇或产妇时，剂量应酌减或避用。
（2）禁忌证：①婴幼儿、产妇分娩或剖宫产手术。②呼吸道梗阻或存在难以保持呼吸道通畅的情况。③失代偿的高血压病、严重心脏病。④未经有效处理的严重贫血、休克、脱水、尿毒症、肾上腺皮质功能不全、支气管哮喘等。⑤无急救设备、不具备气管插管和呼吸管理条件者。
（3）临床应用：现主要用于麻醉诱导快速气管内插管。先静脉缓慢注射2.5%硫喷妥钠1～5mg/kg，直至患者睫毛反射消失，再注入琥珀胆碱后施行快速气管内插管，一般总量不超过6～8mg/kg。用药期间需面罩吸入纯氧，密切注意呼吸、循环抑制程度。对具有相对禁忌证患者，其剂量和注速应合理选择或避用。
2.氯胺酮 氯胺酮（KT）是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，也可肌内注射用药，可单独用作小手术的全身麻醉，也可作为复合麻醉组成药。目前，它广泛应用于各种小儿手术的麻醉。
（1）药理特性：①中枢神经系统。麻醉特性为KT对中枢神经系统既抑制又兴奋。即既抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，又兴奋边缘系统。其麻醉的表现甚为特殊。一方面表现麻木、失重、悬空感，对周围环境不关心，倦怠，意识逐渐消失，浅睡，表情淡漠，体表镇痛完全。另一方面，肌张力增加、肢体无目的微动、眼睑睁开凝视，眼球水平或垂直震颤，角膜反射和对光反射活跃，眼泪和唾液分泌增多，膝和跟腱反射亢进。在临床上有“氯胺酮分离麻醉”之称。KT选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导；也与中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和性，故镇痛效应极强。但不能制止腹腔内脏牵拉反应。KT导致颅内压增高。EEG出现癫痫样脑电波，但不向皮质扩散，也不会出现癫痫发作。KT是否有抗惊厥功效，目前尚无定论。KT麻醉后苏醒期常出现极不愉快的精神症状，包括噩梦、幻觉、谵妄等，以16岁以上、女性、剂量大、注速过快、短小手术后为多见。若复合应用安定或咪唑安定，此类精神症状可明显减少。②心血管系统。KT对心血管系统呈双重作用。一方面通过增加交感活性及兴奋交感中枢而间接兴奋心血管系统，临床表现心率增快，血压增高，全身血管阻力、肺动脉压和肺血管阻力均增加，心脏指数、每搏量、心排血量、冠脉血流量均上升，心肌耗氧量增高。另一方面直接抑制心肌，呈负性变力和变时作用，表现血压下降和心律变慢。在一般情况下，KT的兴奋作用强于抑制作用，故临床表现以血压上升、心率增快等为主，但当患者处于强烈应激反应或儿茶酚胺明显耗竭时（如低血容量、休克、心力衰竭等），抑制作用将占上风，表现血压严重下降。此外，对儿茶酚胺有影响的药物（如苯二氮
类、恩氟烷、吩噻嗪等）与KT复合时，也需警惕心肌抑制效应。③呼吸系统。KT对呼吸有抑制作用，对潮气量的影响甚于呼吸频率，与剂量和注速有密切关系。剂量和注速恰当时，仅呼吸轻微减浅变慢，恢复很快。相反，注速快、剂量大，或同时配伍使用麻醉性镇痛药时，可显著抑制呼吸，甚至呼吸停止。此外，对婴儿或老年人的呼吸抑制作用较明显，应特别警惕。KT麻醉中，咽、喉反射并不消失，因此严禁施行口腔、咽喉、气管支气管手术。唾液和支气管分泌物显著增加，故术前药需用阿托品类药。④其他作用。KT使眼压增高，眼球震颤。骨骼肌张力增加，肢体不自主运动，甚至突然抽动。KT用量大、手术时间长，或配伍使用其他药物时，术后可能出现肝脏毒性。KT有自身酶促作用（酶诱导），多次用药后可能出现快速耐药性。KT可强化肌松药的作用。KT可增加子宫肌张力和收缩强度，能迅速透过胎盘影响胎儿。少数患者注药后出现呃逆、恶心、呕吐。
（2）临床应用：单独KT只适用于短小手术、清创、更换敷料或麻醉诱导。临床主要用于施行复合麻醉，如配伍使用安定、羟丁酸钠等。或于普鲁卡因、琥珀胆碱混合液中加入0.1%浓度KT，施行静脉滴注维持麻醉。也可与吸入麻醉复合使用。单纯氯胺酮麻醉分为肌内注射法、静脉注射法和静脉滴注法三种。①肌内注射法：主要用于小儿短小手术或者作为其他麻醉方法的基础用药。常用剂量为4～6mg/kg始，对于年龄在2岁以内的婴幼儿，体液量相对较大，剂量可增大至6～8mg/kg，给药后2～5min起效，维持30min左右，术中还可根据情况追加1/3～1/2。②静脉注射法：首次剂量1～2mg/kg，在1min内缓慢静脉注射。药物注射完毕就可手术。作用维持时间10～15min，追加剂量为首次剂量的1/2。该法除了适用于小儿不需肌松的一般短小手术外，也可用于对肌肉松弛要求不高的成人短小手术，如人工流产、烧伤换药等。但为了减少其精神副反应，一般需复合应用中枢性镇静药。③静脉滴注法：先静脉注射氯胺酮1～2mg/kg作为麻醉诱导，然后持续滴入0.1%的氯胺酮溶液维持。滴入速率掌握先快后慢的原则，至手术结束前逐渐降低并停止。术中复合使用其他镇静、镇痛药物可以减少氯胺酮用量和其副反应。由于此法易于产生药物蓄积作用，目前临床上已经很少使用。
（3）禁忌证：严重高血压、动脉硬化、肺心病、肺动脉高压、心脏代偿功能不全、颅内高压、眼压过高、精神病史或可疑精神病、甲状腺机能亢进、酒后等禁用。
（4）不良反应：KT麻醉过程中，少数患者可出现呓语、呻吟、精神错乱，甚至抽动，并有幻觉、恐惧等精神行为激动现象。术后可出现视物变形、复视，甚至一过性失明及一过性抑郁等不良反应。在成人或学龄儿童或单独使用KT时较多见，如果复合安定类药则很少发生。
3.羟丁酸钠 羟丁酸钠系纯粹的睡眠药，无镇痛作用，不是单独的全麻药，但是较好的全麻辅助药。临床用25%溶液，p H值8.5～9.5，与其他药物混合容易沉淀。对静脉无刺激。静脉注射后易透过血脑屏障。
（1）药理作用：①中枢神经系统。一般剂量仅作用于大脑皮质，引起生理性睡眠。血药浓度0.5～1.5mmol/L时呈浅睡眠；1.5～2.5mmol/L为中等度睡眠；超过2.5mmol/L为深睡。由于不抑制网状激活系统，且皮质对该系统的控制也弱。因此，容易出现椎体外束征象（肌肉颤搐、不自主肢体活动增强等）。羟丁酸钠不影响脑血流量，不引起颅内压增高。但兴奋副交感神经，致心率减慢，唾液和呼吸道分泌物增多，有时引起恶心、呕吐。②循环系统。轻度兴奋循环系统，血压稍升高，脉搏缓慢有力，心排血量不变化，不引起心律失常，毛细血管扩张充盈良好，肤色红润。③呼吸系统。不抑制呼吸。呼吸中枢对CO2保持灵敏性。呼吸频率稍减慢，潮气量稍增大，每分钟通气量不变或稍增加。但如果注药太快、剂量过大、年老、小儿或体弱患者，仍可产生显著的呼吸抑制。可使咽喉反应迟钝，气管反射减弱，嚼肌和下颌比较松弛，因此，可在表面麻醉下完成气管插管操作，患者耐受插管良好。④对肝肾无毒性，即使黄疸患者也可选用。⑤羟丁酸钠在代谢过程中可使血浆钾离子转移入细胞内，注药15min后可出现一过性血清钾降低。因此，对低血钾症患者应慎用，在ECG监护下使用，若出现ST-T段变化或出现U波，应及早停药，并补钾处理。
（2）临床应用：①成人诱导剂量50～80mg/kg静脉缓慢注射；小儿常用80～100mg/kg。对年老、危重患者剂量宜酌减为40～50mg/kg静脉缓慢注射。维持麻醉常复合氯胺酮或其他麻醉。②气管内插管时，一般先静脉注射小剂量安定，再静脉注射羟丁酸钠及琥珀胆碱后插管。
（3）禁忌证：癫痫、原因不明的惊厥、慢性酒精中毒、低血钾及完全性房室传导阻滞、心动过缓患者。
4.依托咪酯 该药为速效、短效催眠药，无镇痛作用，适用于麻醉诱导或其他复合麻醉组成药。
（1）药理作用：①中枢神经系统。静脉注射后约1min，血药浓度超过0.23mg/mL时即入睡。本身无镇痛作用，但有较强的中枢抑制作用。同时降低脑耗氧量，使脑血流量和颅内压下降，故可能有脑保护作用。不引起特异的癫痫样脑电活动，但在诱导过程有时出现肌肉不协调动作、震颤、阵挛、强直等椎体外系兴奋征象，伍用苯二氮
类、芬太尼或其他麻醉药可防止这类不良现象。②循环系统。其对循环系统的影响轻微，即使用0.45mg/kg较大剂量，血压、CVP、心排血量、每搏量、肺毛细血管楔压、外周血管阻力均无明显改变。因此，适用于心肌功能不全、心脏储备差的患者。③呼吸系统。正常剂量时，对呼吸无明显影响。但剂量大、注速快时也引起呼吸抑制。如果出现肌阵挛等椎体外系兴奋征时，可有屏气和呼吸暂停。④其他。对肝、肾几乎无毒性。不引起组胺释放。能影响肾上腺皮质的酶系，抑制肾上腺皮质功能，使皮质醇释放量显著减少。因此，一般禁用于ICU的患者。
（2）适应证：①全麻诱导。②短时间门诊手术或诊断性操作，如内窥镜检查、扁桃体摘除、人工流产、电击除颤和拔牙等。③适用于危重心脏病心功能极差、脑动脉瘤、主动脉瘤、心内直视手术等需要诱导期血压平稳的患者。④适用于癫痫、青光眼、颅内占位性病变伴颅内高压，及以往有恶性高热史的患者。
（3）临床应用：①诱导剂量用0.15～0.3mg/kg，一般病例用0.2～0.25mg/kg，青少年用量可偏大，老人或危重患者需减量（0.1～0.2mg/kg），于30～60s内静脉注射完毕。②全麻维持可静脉滴注用药，0.12～0.2mg/（kg·min），同时复合芬太尼、氟芬合剂静脉注射，或吸入安氟醚等全麻药，睡眠时间可显著延长。
（4）不良作用：①局部静脉疼痛率为10%～63%，主要为药液偏酸所致。注药前1～2min先静脉注射芬太尼或（和）氟哌啶，或于药液内加入小剂量利多卡因，静脉注射速度可稍加快，由30s缩短至15s，局部静脉疼痛率可减半。②局部静脉炎、栓塞和栓塞性静脉炎的总发生率为8%，较硫喷妥钠者高。如果总用量大于0.9mg/kg，发生率超过37%。③用于已用抗高血压药、利尿药、钙通道阻滞药、单胺氧化酶抑制剂或硫酸镁治疗的患者，可诱发血压骤降意外，故不宜并用，若需使用应减量，并密切监测。④肌震颤或阵挛发生率为9.3%～95%，轻者居多，严重者少数（1.2%～4%），可能与影响脑深部结构或脑干有关。⑤呃逆4%；术后恶心、呕吐30%，与用药量大小无关。
5.异丙酚 异丙酚（丙泊酚）为一种新型、快效、超短作用时间的静脉全麻药。也是目前临床上应用最为广泛的静脉麻醉药。具有诱导迅速平稳、苏醒快、苏醒时间可预知，苏醒后意识清晰、无嗜睡眩晕等优点。最初仅用作麻醉诱导和催眠。由于其在苏醒方面有突出的优点，不仅单次注射后苏醒快，即使分次重复用药或连续静脉滴注用药，苏醒和恢复过程仍迅速，术后副效应（嗜睡、头晕、虚弱、恶心、呕吐等）轻，回家途中很少有不适感，饮食恢复快。因此，在近年来其临床适用范围已显著扩大，广泛用于门诊、神经外科、心血管外科、小儿外科、全凭静脉麻醉、ICU镇静、介入性检查诊断中镇静等。
（1）药理特性：①中枢神经系统。降低脑血流量，与剂量相关，以3、6和12mg/（kg·h）静脉滴注，脑血流量下降率分别为7%、28%和39%。脑代谢率降低22%。脑组织糖代谢率降低36%。引起体循环抑制，但不影响脑循环的自身调节机能。如同巴比妥一样，异丙酚具有对脑缺血、缺氧损害的保护功效，并可制止脑缺氧引起的抽搐。具有降低颅内压和脑氧耗量的作用，对颅内高压患者的降颅压功效尤为显著。②循环系统。大剂量（2.5mg/kg）静脉注射，可引起SBP、DBP、MAP下降，但心率影响不大。用于心脏病患者麻醉诱导，给药后5min，MAP、SVR、CO、CI等均显著下降，至7min后才逐渐恢复；若剂量再增大，血流动力变化将更显著，但心肌耗氧量及动静脉血氧含量差也明显下降，故仍能满足机体需氧。用于非心脏病患者麻醉诱导，其血流动力变化的趋势与心脏病患者相似，但变化的速度和幅度相对均较缓慢。应用大剂量异丙酚导致血压下降后，若再静脉连续滴注异丙酚，不论滴速快慢，一般血压已不会再进一步下降。③呼吸系统。明显抑制呼吸，对心脏病患者的抑制较非心脏病患者明显。70%心脏病患者用药后，需施行气管内插管控制呼吸，自主呼吸恢复需3～5min；对非心脏病患者，仅一过性呼吸抑制，持续约30～70s，80%患者仅需面罩吸氧，不需辅助呼吸，SpO2仍能维持97%以上。异丙酚与芬太尼合用时，将无例外地出现呼吸暂停，持续4～7min。异丙酚与等效剂量硫喷妥钠相比，呼吸抑制率发生较高。④使眼内压降低，作用强于硫喷妥钠。对眼内压已增高的患者，其降压效果尤为显著。⑤肝肾功能。经连续7d以上滴注异丙酚的患者，证实肝肾无损害。
（2）临床应用：①麻醉诱导。异丙酚几乎适合临床各类手术的全麻诱导，尤其是需要术后快速清醒的患者。健康成年人异丙酚的诱导剂量为1.5～2.5mg/kg，对体质强壮者剂量可适当增加1/3。在麻醉诱导过程中应严密观察呼吸循环功能的变化，及时给予辅助呼吸或处理可能发生的循环功能抑制。对年老体弱或循环功能不良的患者，可将小剂量（正常剂量的1/2～1/4）异丙酚与依托咪酯、咪达唑仑等联合应用。以避免或减轻其循环功能抑制作用。小儿表现分布容积较大，清除率高，异丙酚麻醉诱导时剂量可适当增加。②麻醉维持。异丙酚单次静脉注射后血药浓度迅速下降，用于麻醉维持时成人剂量为每小时4～12mg/kg。异丙酚镇痛作用差，没有肌肉松弛作用，麻醉维持时还需复合麻醉性镇痛药、肌肉松弛药或吸入性麻醉药。由于异丙酚静脉给药作用维持时间短、无蓄积，故多采用泵注给药。异丙酚静脉麻醉下停药后血浆浓度很快下降，无明显蓄积作用，患者苏醒快而完全，并且术后恶心呕吐发生率低。③门诊小手术和内镜检查。异丙酚以其良好的可控性和清醒彻底等优点，广泛用于无痛人流、脓肿切开引流、骨折闭合复位和内镜检查等。还可以与强效镇痛药芬太尼、阿芬太尼、氯胺酮等联合用于时间稍长的手术。④区域麻醉的镇静。区域麻醉与异丙酚镇静相结合，达到镇静、抗焦虑、消除牵拉反射、消除患者不适和减少术后呕吐的目的。
用于辅助椎管内麻醉时可首先给予0.2～0.8mg/kg负荷量，然后以每小时0.5mg/kg静脉泵注或滴注维持，根据镇静深度适当调整给药速率。在镇静的过程中，应注意监测SpO2、ECG和血压。
（3）禁忌证：对异丙酚过敏者、严重循环功能不全者、妊娠与哺乳期的妇女、高脂血症患者、有精神病或癫痫病病史者禁忌使用。对于3岁以下小儿是否属于禁忌有待进一步探讨，应慎用。
（4）注意事项：①注射部位疼痛。常见，选用粗大静脉或中心静脉给药，或在给药前应用镇痛药可以减少疼痛的发生。②过敏反应。临床发生率很低。③呼吸和循环功能抑制。异丙酚对呼吸抑制作用呈剂量相关性，较等效剂量的硫喷妥钠呼吸暂停的发生率高，但持续时间短暂，只要及时予以辅助呼吸，不致产生严重后果。异丙酚对循环的抑制主要表现为血压下降，而它对于心肌收缩力的影响较小，这主要与其直接作用于血管平滑肌，交感神经张力下降或压力感受器反应的变化有关，应当在麻醉诱导之前扩充血容量，以维持血流动力学的稳定。④其他。偶见诱导过程中患者出现精神兴奋、癫痫样抽动，还可以引起肌痉挛。治疗可用地西泮、咪达唑仑和毒扁豆碱等药物控制。