四、静脉局部麻醉
肢体近端上止血带，由远端静脉注入局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。静脉局部麻醉首次由August Bier介绍，故又称Bier阻滞，主要应用于成人四肢手术。
（一）作用机制
肢体的周围神经均有伴行血管提供营养。若以一定容量局麻药充盈与神经伴行的静脉血管，局麻药可透过血管而扩散至伴行神经而发挥作用。在肢体远端缚止血带以阻断静脉回流，然后通过远端建立的静脉通道注入一定容量局麻药以充盈肢体静脉系统即可发挥作用，通过这种方法局麻药主要作用于周围小神经及神经末梢，而对神经干作用较小。
（二）适应证
适用于能安全放置止血带的远端肢体手术，受止血带限制，手术时间一般在1～2h内为宜，如神经探查、清创及异物清除等。如果并发有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法。下肢主要用于足及小腿手术，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫腓浅神经。
（三）操作方法
1.在肢体近端缚2套止血带。
2.肢体远端静脉穿刺置管。据有学者统计，选择静脉部位与麻醉失败率之间关系为肘前＞前臂中部、小腿＞手、腕、足。
3.抬高肢体2～3min，用弹力绷带自肢体远端紧绕至近端以驱除肢体血液。
4.先将肢体近端止血带充气至压力超过该侧肢体收缩压13.3kPa，然后放平肢体，解除弹力绷带。充气后严密观察压力表，谨防漏气使局麻药进入全身循环而导致局麻药中毒反应。
5.经已建立的静脉通道注入稀释局麻药，缓慢注射（90s以上）以减轻注射时疼痛，一般在3～10min后产生麻醉作用。
6.多数患者在止血带充气30～45min以后出现止血带部位疼痛。此时可将远端止血带（所缚皮肤已被麻醉）充气至压力达前述标准，然后将近端止血带（所缚皮肤未被麻醉）放松。无论在何情况下，注药后20min内不可放松止血带。整个止血带充气时间不宜超过1～1.5h。若手术在60～90min内尚未完成，而麻醉已消退，此时须暂时放松止血带，最好采用间歇放气，以提高安全性。恢复肢体循环1min后，再次充气并注射1/2首次量的局麻药。
（四）局麻药的选用与剂量
利多卡因为最常用的局麻药，为避免药物达到极量又能使静脉系统充盈，可采用大容量稀释的局麻药。以70kg患者为例，上肢手术可用0.5%利多卡因50mL，下肢手术可用0.25%利多卡因60～80m L，一般总剂量不要超过3mg/kg。丙胺卡因和布比卡因也成功用于静脉局部麻醉。0.25%利比卡因用于Bier阻滞，松止血带后常可维持一定程度镇痛，但有报道因心脏毒性而致死亡的病例。丙胺卡因结构与利多卡因相似，且入血后易分解，故其0.5%溶液亦为合理地选择。氯普鲁卡因效果亦好，且松止血带后氯普鲁卡因可被迅速水解而失活，但约10%患者可出现静脉炎。
（五）并发症
静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。所以应注意：①在操作前仔细检查止血带及充气装置，并校准压力计。②充气时压力至少达到该侧收缩压13.3kPa以上，并严密监测压力计。③注药后20min以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察患者神志状态。