二、呼吸系统疾病
麻醉前对急慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退患者，施行一定的准备和治疗，可显著降低围术期呼吸系统并发症及其死亡率。
（一）常见呼吸系统疾病患者的麻醉耐受力估计
手术患者并存急性呼吸系统感染（如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎）者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到完全治愈后1～2周再手术。如系急症手术，应避免应用吸入全麻，需用抗生素控制，在获得咽分泌物或痰细菌培养结果之前，可先用广谱抗生素。
手术患者并存呼吸系统慢性感染和肺通气功能不全者并不罕见，其中尤以哮喘和慢性支气管炎并肺气肿为常见。麻醉前要重点掌握有关病史和体检，以判断感染程度和肺功能减退程度，并据此进行细致的术前准备工作。下面列举常见的病史和体检项目，对这类患者的术前估计和准备具有实用价值。
1.呼吸困难 活动后呼吸困难（气短）是衡量肺功能不全的主要临床指标，据此可做出估计（详见表1-9）。
表1-9 呼吸困难程度分级
2.慢性咳嗽、多痰 凡1年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，并有连续2年以上病史，且可排除心肺等其他疾病者，即可诊断为慢性支气管炎。这是一种慢性阻塞性肺疾病，手术后极易并发弥散性肺泡通气不足或肺泡不张，术前应做痰细菌培养，并开始用相应的抗生素控制感染。
3.感冒 感冒为病毒性呼吸道感染，可显著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可延续达5周，同时对细菌感染的抵抗力显著减弱，可使呼吸道继发急性化脓性感染，或使原有呼吸系统疾病加重。
4.哮喘 哮喘提示呼吸道已明显阻塞，肺通气功能严重减退，但一般均可用支气管扩张药和肾上腺皮质激素治疗而缓解。哮喘患者围术期的呼吸系统并发症可比呼吸系统正常患者高4倍。
5.咯血 急性大量咯血有可能导致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出现休克，有时需施行紧急手术。麻醉处理的关键在控制呼吸道，必须施行双腔支气管插管。
6.吸烟 只要每日吸烟10～20支，即使年轻人，肺功能即开始有变化；凡每日吸烟20支以上并有10年以上历史者，即可认为已经并存慢性支气管炎，平时容易继发细菌感染而经常咳嗽吐痰，麻醉后则易并发呼吸系严重并发症，发生率远比不吸烟者高。
7.长期接触化学性挥发气体 长期接触化学性挥发气体也为引起慢性支气管炎的主要诱因，同时伴全身毒性反应。
8.高龄老年人 高龄老年人易并发慢性肺疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，并可由此继发肺动脉高压和肺心病。这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一，麻醉前必须对这类并存症加以明确诊断，并做好细致的术前准备工作。
9.胸部视诊 观察呼吸频率、呼吸型和呼吸时比；有无唇紫、发绀；有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）；有无胸壁异常活动（反常呼吸、塌陷等）；胸廓呈桶状胸者，提示阻塞性肺疾病已达晚期；脊柱呈后侧凸变形者，提示存在限制性肺疾病。
10.肺听诊 有无啰音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。
11.气管移位或受压 要寻找原因，估计是否会妨碍使用麻醉面罩，是否存在气管插管困难。
12.过度肥胖 体重超过标准体重30%以上者，易并存慢性肺功能减退，术后呼吸系统并发症可增加两倍。
（二）麻醉前肺功能的估计
简单易行的肺功能估计方法有：①测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。②测火柴火试验：患者安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则提示肺储备低下。
凡呼吸困难程度已超过Ⅱ级或具备前述12个病史和体检项目明显异常者，尤其对活动后明显气短、慢性咳嗽痰多、肺听诊有干湿啰音或哮鸣音、长期大量吸烟、老年性慢性支气管炎及阻塞性、限制性肺功能障碍等患者，术前还需做详细的胸部X线检查和专门的肺功能测验。胸腔或腹腔大手术后，几乎无例外地有暂时性肺功能减退，术前也有必要做呼吸功能测验。测验结果，预示高度危险的指标见表1-10。必须强调这些数据需结合临床表现去综合判断，才有实际意义。近年来，对于慢性肺功能不全，除非需要切除较多的肺组织，或已有广泛的肺纤维性实变，一般均可通过术前细致的治疗而获明显改善，故已很少被列为手术禁忌证。
表1-10 估计手术后并发肺功能不全的高度危险性指标
（三）麻醉前准备
①禁烟至少两周。②避免继续吸入刺激性气体。③彻底控制急慢性肺感染，术前3～5d应用有效的抗生素，做体位引流，控制痰量。④练习深呼吸和咳嗽，做胸部体疗以改善肺通气功能。⑤对阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等支气管扩张药治疗，可利用FEV1试验衡量用药效果。⑥痰液黏稠者，应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液。⑦哮喘经常发作者，可应用肾上腺皮质激素，以减轻支气管黏膜水肿，如可的松25mg，口服，每日3次，或地塞米松0.75mg，口服，每日3次。⑧对肺心病失代偿性右心衰竭者，需用洋地黄、利尿药、吸氧和降低肺血管阻力药物（如肼苯哒嗪）进行治疗。⑨麻醉前用药以小剂量为原则，哌替啶比吗啡好；阿托品有支气管解痉作用，但应待体位引流、结合咳嗽排痰后再使用，剂量要适中，以防痰液黏稠而不易咳出或吸出。一般伴肺功能减退的呼吸系统疾病，除非存在肺外因素，通过上述综合治疗，肺功能都能得到明显改善；麻醉期只要切实做好呼吸管理，其肺氧合和通气功能也均能保持良好。这类患者的安危关键在手术后近期，仍较容易发生肺功能减退而出现缺氧、CO2蓄积和肺不张、肺炎等严重并发症。因此，还必须重点加强手术后近期的监测和处理。