六、血液病

慢性贫血的原因很多，主要为缺铁性贫血和各种先天性或后天性溶血性贫血。中度贫血者，术前经补充铁剂、叶酸和维生素B12纠正，术前只要维持足够的血容量水平，并不增加麻醉危险性。急症手术前，可通过输红细胞悬液纠正。如果术前给予小量多次输新鲜血，纠正可较迅速，不仅提高血红蛋白和调整血容量，还可增加红细胞携氧和释放氧所必需的2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG）。

巨母细胞贫血多见于恶性贫血和叶酸缺乏，手术宜推迟，待叶酸和维生素B12得到纠正，一般需1～2周后才能手术。镰刀状细胞贫血时，易发生栓塞并发症，特别易发生肺栓塞，尤其在面临缺氧或酸中毒时，镰刀状细胞增多，栓塞较易形成，手术和麻醉有相当危险。对这类患者术前均应输以全血，直至血红蛋白恢复正常后再手术。输全血还有相对稀释镰刀状细胞，阻止其堆集成柱而堵塞小血管。

血小板只要保持（30～50）×109/L（30000～50000/mm3），即可有正常的凝血功能，但当低于30×109/L，或伴血小板功能减退时，可出现皮肤和黏膜出血征象，手术伤口呈广泛渗血和凝血障碍。遗传性血小板减少较罕见，需输浓缩血小板治疗。获得性血小板减少较多见，需根据病因进行术前纠正。如因狼疮性红斑、特发性血小板减少性紫癜或尿毒症等引起者，可给予强的松类激素进行治疗。大多数血小板功能减退与使用某种药物有密切关系，例如阿司匹林等，有时血小板功能减退可达一周，术前需至少停药8d才能纠正。已发现有血小板功能减退时，一个70kg患者只要输注2～5单位浓缩血小板，就可使凝血异常获得纠正。每输一单位浓缩血小板可增高血小板（4～20）×109/L，血小板的半衰期约8h。

非血小板减少性紫癜可表现紫癜、血尿，偶尔因血液渗入肠壁而引起急性腹痛，常叫继发肠套叠而需急症手术。为防止术野出血和渗血，术前可试用强的松和浓缩血小板。恶性血液病如白血病、淋巴瘤或骨髓瘤患者需手术治疗，其主要危险是术中出血、渗血不止或血栓形成。如果疾病正处于缓解期，手术危险性不大；处于部分缓解期时，手术也相对安全。急性白血病时，如果白细胞总数增高不过多，血红蛋白尚在100g/L，血小板接近100×109/L，无临床出血征象时，手术危险性也不增高。但当贫血或血小板减少较重时，术前应输全血和浓缩血小板。慢性粒细胞性白血病，如果血小板超过1000×109/L或白细胞总数超过100×109/L，术中可能遇到难以控制的出血，危险性很大。慢性淋巴细胞性白血病，如果血小板计数正常，即使白细胞总数超过100×109/L，也非手术禁忌证。真性红细胞增多症时，术中易致出血和栓塞并发症，当血细胞比积增高达60%，可出现凝血酶原时间延长、部分凝血活酶时间显著延长和纤维蛋白原显著降低。这类患者需经过放血术、放射疗法或化学疗法，待红细胞总数恢复正常后方可手术，但并发症仍然多见。