四、肾脏病
麻醉药的抑制，手术创伤和失血、低血压、输血反应和脱水等因素，都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗生素、大面积烧伤、创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著，甚至出现少尿、尿闭和尿毒症。所以，手术前必须通过各项检查，判断肾功能，衡量患者对麻醉和手术的耐受力，采取透析治疗。
（一）各类肾病的麻醉耐受力估计
年轻患者、无肾病史及尿常规正常，可认为肾功能良好，可耐受各种手术和麻醉。老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大等患者，容易并发肾功能不全，即使尿常规无异常，也需做肾功能检查，以估计患者对麻醉和手术的耐受力。
对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，由于人工肾透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证。但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。
肾病主要包括肾小球性和肾小管性两类病变，此外还有肾结石病。肾小球性病变即肾炎，可发展为肾病综合征，患者处于身体总水量过多而血管内血容量减少的状态，发展至末期出现尿毒症。为减轻浮肿，常使用利尿药治疗，则血容量可进一步降低。对这类患者术前准备的重点在调整血容量和水、电解质平衡，在严密监测下进行补液处理。肾小管一旦发生病变，主要症状为少尿、尿闭，机体代谢终末产物在体内潴留，最终发展为尿毒症。为彻底根治慢性尿毒症，多数需施行肾移植术，术前必须通过人工肾或腹膜透析进行充分细致的准备。患慢性肾病患者常易并存其他脏器病变，均需在手术前尽可能做出正确判断和治疗。常见的并存症有：①高血压或动脉硬化：在肾病所致的低血容量和贫血情况下，易导致心脏做功增高而继发心力衰竭。②心包炎：严重者可致心包填塞，术前可用超声波检查确诊。③贫血：其严重程度一般与尿毒症的程度成正比。对一般择期手术患者，术前应通过输血使血细胞比积升至32%以上为宜。对拟施行肾移植术患者，为保证移植肾的存活率，有的主张不应输血，有的则主张输血。④凝血机制异常：尿毒症患者常并存血小板功能异常和Ⅲ因子（组织凝血活酶）活性降低，术前需施行皮质激素或免疫抑制等治疗，但对拟施行肾移植术的患者，则不宜施行免疫抑制。⑤代谢和内分泌机能紊乱，包括碳水化合物耐量减退、胰岛素拮抗、Ⅳ型甘油三酯过多、甲状旁腺机能亢进、自主神经系统功能紊乱、高血钾和酸中毒等，同时对某些药物的排泄和药代动力学也发生改变，术前应尽可能予以调整，对麻醉药和肌松药的选择必须慎重合理。
肾结石病中，75%属草酸钙性质，术前均需用利尿药和低钙、低盐饮食治疗，故可存在低血容量问题。为预防因禁食所致的脱水，术前应作静脉补液准备。
（二）肾功能损害的临床估计
尿液分析（血、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是临床较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中和重度三类（详见表1-11）。
表1-11 肾功能损害程度分类
*血尿素氮mg/dL×0.357=mmol/L
（三）麻醉前准备
保护肾功能的基本原则是维持正常肾血流量和肾小球滤过率，应尽可能做到以下七点：①术前补足血容量，防止因血容量不足所致的低血压和肾脏缺血。②避免使用缩血管药，因大多数该类药易导致肾血流量锐减，可加重肾功能损害，尤其以长时间大量使用为严重，必要时只能选用多巴胺或恢压敏（甲苯丁胺）。③保持充分尿量，术前均需静脉补液，必要时可同时并用甘露醇或呋喃苯胺酸（速尿）。④纠正水、电解质和酸碱代谢失衡。⑤避免使用对肾脏有严重毒害的药物，如汞剂利尿药、磺胺药、抗生素、止痛药、降糖药和麻醉药等，尤其是某些抗生素，如庆大霉素、甲氧苯青霉素、四环素、两性霉素B等对肾脏毒性最大，故禁用。某些抗生素本身无肾毒性，但复合使用则可导致肾毒性增高，例如先锋霉素单独用，无肾毒性，与庆大霉素并用，可导致急性肾功能衰竭。⑥避免使用通过肾脏排泄的药物，如肌松药中的三碘季铵酚和氨酰胆碱，强心药中的地高辛等，否则药效延长，难以处理。⑦有尿路感染者，术前必须做有效控制。