三、昏迷

手术患者偶尔可并存昏迷病情，术前对其诱因要尽可能加以鉴别和纠正，对昏迷的程度应仔细观察和正确估计。这类患者由于器官代谢功能已紊乱，任何麻醉药物的使用均可加重昏迷，对麻醉耐受性很差。从麻醉处理角度看，较常见的昏迷有以下六类：①意识消失，但存在哈欠、吞咽或舔等反射动作，提示为浅昏迷，脑干功能尚无损害。②意识消失，呼吸、瞳孔反应和眼球活动仍正常，也无定位性运动障碍体征，最可能为代谢抑制（如尿毒症、低血糖、肝昏迷、酒精中毒、低磷血症、黏液水肿和高渗性非酮症性昏迷等），或药物中毒（如麻醉性镇痛药、安定镇静药、催眠药等）所致。除非紧急手术（如内脏出血或穿孔），术前应尽可能纠正昏迷，但对尿毒症或高渗性非酮症性昏迷的纠正不宜过快，否则可因尿素的反跳作用，促使水向脑组织转移，可导致脑水肿而加重昏迷程度。③昏迷伴上肢肘部呈屈曲位肌强直者，提示有双侧大脑半球功能障碍，但脑干无损害（去皮质生存体位）。④昏迷伴上肢和下肢均呈伸直位肌强直者，提示双侧上位脑干结构损害，或深部大脑半球损害。这类情况可见于脑外伤或心搏骤停复苏后脑缺氧性损伤后遗症，除非急症，禁忌择期手术。⑤昏迷伴腱反射亢进趾上翻者，提示中枢神经系统有结构性病变，或存在尿毒症、低血糖或肝昏迷。如果昏迷伴腱反射低下趾下蜷，也无偏瘫征象，一般提示无中枢神经系统结构性改变。⑥昏迷伴癫痫大发作，提示有深部中线性脑干或丘脑损害，或运动中枢有局灶性改变，对其诱因应力求弄清，可因戒酒、尿毒症、妊娠毒血症、脑损伤、脑新生物、产伤、药物（戊四氮、印防己毒素、美解眠、士的宁等）、高血钙、低血钙、脑血管病变或脑血管意外等引起，也可能原因不明。术前均应对其诱发疾病进行积极处理，并用治疗剂量抗惊厥药，一直用至手术日晨，对癫痫本身一般无其他特殊处理。过去认为高浓度安氟醚，特别在过度通气、低PaCO2情况下，可诱发脑电癫痫样波和强直性肌痉挛，今知安氟醚对人类并不增加癫痫的发生，可以选用。