中心静脉置管监测
中心静脉置管除可监测中心静脉压（central vein pressure，CVP）外，还可提供高效快速可靠的静脉通路，临床应用广泛。中心静脉压监测是指测定位于胸腔内的上腔静脉、右心房内的压力，是衡量右心排出回心血量能力的指标。
（一）中心静脉置管的适应证和禁忌证
1.适应证
（1）各类型休克、脱水、失血、低血容量以及各种危重患者。
（2）各种心肺功能不全。
（3）各类心血管手术或其他大手术、复杂手术。
（4）大量快速输液或血浆、血液置换疗法。
（5）静脉高营养。
（6）取中心静脉血、静脉放血疗法。
（7）置肺动脉导管或心脏临时、永久起搏器。
（8）紧急血液透析或血液灌洗以及辅助循环。
（9）其他情况如输液时开放外周静脉困难。
2.禁忌证 中心静脉置管的绝对禁忌证是穿刺点感染，而相对禁忌证主要是严重的出血倾向。
（二）中心静脉置管的途径
中心静脉置管分为上腔静脉和下腔静脉途径。常用的上腔静脉途径有颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和头静脉，下腔静脉途径主要是股静脉。
（三）基本技术及工具
中心静脉插管一般应该在监测ECG的情况下进行，以发现由于金属导丝刺激心脏引起的心律失常等并发症；操作完成之后必须摄X线片以了解导管位置。
1.基本方法 适用于颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。
（1）常规方法消毒、铺无菌单，铺单范围要足够大，以避免操作过程中导丝、导管接触无菌区域以外的地方。
（2）麻醉：局部浸润麻醉或全身麻醉（特殊情况下或不能配合的小儿）。
（3）体位：头低位10°～15°，肩下垫薄枕。
（4）按照预定的穿刺点和方向用专用穿刺针穿刺静脉，回血通畅后取下注射器，以左手大拇指堵住穿刺针针尾，以避免气栓。
（5）置入导丝，注意导丝J形的方向。
（6）导丝置入一定深度后（20～30cm），退出穿刺针。
（7）用皮肤扩张器扩张皮肤、深筋膜，注意不要进入血管。
（8）沿导丝置入导管至预定深度，拔除导丝。
（9）确认导管各腔通畅，连接输液器。
（10）固定导管，并用保护膜封闭。
2.颈内静脉置管的基本技术
（1）体位：平卧，头转向对侧，头低，肩下垫薄枕。
（2）穿刺点：①前侧入路：胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动的外侧，与皮肤成60°角，平行颈内动脉进针2cm。②中间入路：胸锁乳突肌三角的顶点，与皮肤成30°角，平行中线进针。③后侧入路：胸锁乳突肌与颈外静脉交界点向胸骨切迹进针。④投影法：胸锁乳突肌锁骨头内缘中点，向同侧乳头进针。
（3）置管12～13cm（右）。
3.锁骨下静脉置管的基本技术
（1）体位：平卧，头转向对侧，头低，肩下垫薄枕。
（2）穿刺点：锁骨中线偏内或偏外锁骨与胸壁间隙，根据患者的体型、锁骨形状而定，穿刺针穿透皮肤后转向锁骨的下方，紧贴锁骨的表面，在第1肋骨和锁骨之间，朝向同侧胸锁关节上2～3cm处进针，穿刺针针尖斜面和J形导丝的方向均指向下肢，一般进针5～7cm可见到回血。置管13～15cm（右），18～20cm（左）。
4.经颈外静脉中心静脉置管的基本技术
（1）常规方法消毒、铺无菌单，铺单范围要足够大，以避免操作过程中导丝、导管接触无菌区域以外的地方。
（2）麻醉：局部浸润麻醉或全身麻醉（特殊情况下或不能配合的小儿）。
（3）体位：头低10°～15°，肩下垫薄枕，头转向对侧。
（4）左手示指或中指压迫颈外静脉的走行方向近心端，使颈外静脉怒张。
（5）直接穿刺入血管，有回血后置入导丝，超出穿刺针数厘米即可；或在距颈外静脉数厘米的地方穿刺皮肤，使穿刺针在皮下潜行，然后再刺入血管、置入导丝。皮下潜行法可在皮下形成隧道，大大减少感染的机会，但增加了穿刺难度。
或用14～16G套管针直接穿刺血管，有回血时送入外套管后退出针芯，沿外套管置入J形导丝，并逐步推进，同时调整导丝的方向，直到导丝进入12～15cm。
（6）退出穿刺针或外套管。
（7）用皮肤扩张器扩张皮肤，注意不要进入血管。
（8）沿导丝置入导管并继续推进导管至预定深度（一般右侧18～20cm，左侧23～25cm）后拔除导丝。
（9）确认导管各腔通畅，连接输液器，固定导管，并用保护膜封闭。
5.特殊情况下的中心静脉置管注意事项
（1）高流量导管：血液透析或血液灌洗时应用，一般选择颈内静脉或股静脉，皮肤扩张器要由细到粗逐步应用。
（2）不能平卧或头低位的患者：多因为心功能不全，此时操作可在半卧位甚至坐位下进行，应该注意静脉压较低时，发生气栓的机会较平卧位多。
（3）凝血功能异常的患者：一般采用颈内静脉或颈外静脉，争取一针见血，为避免穿刺出血，尽量不采用锁骨下静脉穿刺。
（四）中心静脉导管的护理
1.伤口每1～2天更换敷料，严格换药规程，严格保证密封。
2.每天输液完毕之后用肝素盐水（0.1mg/mL）2～3mL冲洗。
3.尽可能不输注血液制品。
4.如发现有局部或全身感染的迹象，应该尽早拔除导管。
5.一般情况下，如果需要长期留置，应该每2～3周更换一次导管，要求重新穿刺置管，绝对禁止从原导管置入导丝来更换静脉导管。
（五）中心静脉插管的并发症及处理
1.气胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时均有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当。如果仅为一个针眼产生少量气胸，肺压缩面积＜30%时，不需要特殊处理可自行吸收，但麻醉进行间歇正压通气时可能使气胸加重，甚至形成张力性气胸。此时应提醒外科医生注意，同时应进行胸腔闭式引流。
2.出血 出血主要是误穿动脉引起。发现误穿动脉后，应该立即退针，将动脉压向脊柱数分钟，出血多可以自止。锁骨下进路穿刺时如果误伤锁骨下动脉，可从锁骨上窝压迫止血。如果未穿破胸膜，局部可形成血肿自止，但压迫止血的效果较差。
3.血胸 血胸主要是由于既穿破动脉又穿破胸膜引起。患者具有急性失血和气胸的双重表现，应该紧急处理。
4.液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，将导管穿透静脉而送入胸腔内引起液胸。
5.气栓 穿刺前未使患者头低位，或导管口高于心脏平面，如果患者处于低血容量状态。当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏，形成气栓。穿刺时应注意避免。
6.心肌穿孔 心肌穿孔常常发生于置管后数天内。应用过硬的导管或置管太深直至右心房，由于心脏收缩的反复刺激而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），常常引起急性心脏压塞。如不能及时发现并正确处理，则后果十分严重，死亡率很高。Swan-Ganz导管穿刺置管时更容易发生。一旦发生，应该立即抢救。
7.心律失常 心律失常主要由导丝或导管刺激心脏引起。最常见的是室性早搏，一般不会引起严重后果。出现心律失常时要暂停操作，必要时可退回导丝或导管。Swan-Ganz导管可引起严重的心律失常，甚至室速、室颤，应该立即退回导管，积极抢救。
8.感染 引起感染的因素是多方面的，如穿刺时无菌操作不严格、术后护理不当、导管留置过久等。应该严格无菌操作，遵守护理常规。