一、心血管病
（一）心血管病患者的麻醉耐受力估计
先天性心脏病中的房缺或室缺，如果心功能仍在Ⅰ、Ⅱ级，或以往无心力衰竭史者，对接受一般性手术可无特殊困难或危险；如果同时伴肺动脉高压者，则死亡率显著增高，除非急症，一般手术应推迟或暂缓；并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者，应先治疗这类畸形，然后再施行其他择期手术。轻度肺动脉瓣狭窄不是择期手术的禁忌证，但重度者术中易发作急性右心衰竭，择期手术应列为禁忌。法络四联症因存在红细胞增多和右心流出道狭窄，麻醉后易致心排血量骤减和严重低氧血症，故择期手术的危险性极大。
高血压患者的麻醉安危，取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。单纯慢性高血压，只要不并存冠状动脉病变、心力衰竭或肾功能减退，即使已有左室肥大和异常心电图，在充分术前准备和恰当麻醉处理的前提下，耐受力仍属良好，死亡率无明显增高。术前准备的重点之一是施用抗高血压药治疗，药物种类较多，有周围血管扩张药（如肼苯哒嗪、哌唑嗪、长压定等）；β受体阻滞药（如心得安）；α-肾上腺素能神经阻滞药（如利血平）；钙通道阻滞药（如异搏定、硝苯吡啶）等。术前抗高血压治疗有利于术中、术后血压平稳，但必须重视其与麻醉药并用后的相互不良作用，可能引起低血压和心动过缓；与氧胺酮或泮库溴铵并用，可能诱发高血压；异搏定与麻醉药并用，可能出现心血管虚脱。尽管如此，凡舒张压持续超过12kPa（90mm Hg）者，不论年龄大小，均应给以抗高血压药治疗，待收缩压降低原血压水平20%后方可手术；对舒张压超过14.7kPa（110mm Hg）者，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨，以防止术中因血压剧烈波动而诱发心力衰竭或脑血管意外。术中一旦并发低血压时，可临时应用适量缩血管药进行拮抗。对长期应用抗高血压药治疗的患者，不能突然停药，否则患者对内源性儿茶酚胺敏感性将相应增高，可能发生高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。对高血压并存肾脏损害者，术前需对麻醉药的种类和剂量的选择进行全面考虑。对高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。
缺血性心脏患者的麻醉危险性在于围术期发作心肌梗死，死亡率很高。病史中存在下列情况者，应高度怀疑并存缺血性心脏病：①糖尿病。②高血压病。③肥胖、嗜烟、高血脂者。④心电图示左室肥厚。⑤周围动脉硬化。⑥不明原因的心动过速和疲劳。
缺血性心脏病的典型征象如下：①紧束性胸痛，可往臂内侧或颈部放射。②运动、寒冷、排便或饱餐后出现呼吸困难。③端坐呼吸。④阵发性夜间呼吸困难。⑤周围性水肿。⑥家族中有冠状动脉病史。⑦有心肌梗死史。⑧心脏扩大。但有些缺血性心脏患者，平时可无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有1～3支冠状动脉存在超过50%的管腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏患者，在麻醉中存在较大的潜在危险。
对缺血性心脏患者，从麻醉处理角度看，麻醉前首先应从病史中明确下列三个问题：①是否存在心绞痛，其严重程度如何，具体参考表1-7作出估计。②是否发生过心肌梗死，明确最近一次的发作时间。③目前的心脏代偿功能状况。大量统计资料指出，心肌梗死后6个月内施术者，术后再发梗塞率和死亡率明显高于6个月以后施术者。
表1-7 心绞痛分级
因此，对心肌梗死患者，择期手术应推迟到梗死6个月以后施行，同时在手术前应尽可能做到：①心绞痛症状已消失。②充血性心力衰竭症状（如肺啰音、颈静脉怒张、呼吸困难、心脏第三音或奔马律等）已基本控制心电图已无房性早搏或每分钟超过5次的室性早搏等异常。③血清尿素氮（BUN）不超过17.85mmol/L（50mg/d L），血清钾不低于3mmol/L。
尽管如此，有些因素在术前往往仍无法主动有效控制，例如：①老年（危险性随年龄而增长）。②存在明显的主动脉瓣狭窄，或二尖瓣关闭不全。③心脏扩大。④顽固性充血性心力衰竭。⑤顽固性心绞痛。⑥顽固性心电图异常（ST段改变、T波低平或倒置、异常QRS波）。因此，围术期的麻醉危险依然存在，为保证安全，必须加强麻醉管理。
心脏瓣膜病以风湿病引起者最为多见，近年来先天性主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂、主动脉瓣瓣下狭窄和钙化、二尖瓣关闭不全也已较多见。瓣膜患者的麻醉危险性主要取决于病变的性质及其损害心功能的程度。麻醉前要尽可能识别病变是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者兼有。一般讲，以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速；重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血、心律失常（房扑或房颤）和左心功能衰竭，也易并发心腔血栓形成和栓子脱落。因此，麻醉的危险相当高，一般应禁忌施行择期手术。关闭不全患者对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，且有可能导致猝死。
对各类瓣膜性心脏患者，为预防细菌性内膜炎，术前均需常规使用抗生素。有人报道，单纯经鼻腔气管内插管也会诱发细菌性心内膜炎，发生率达16%。预防性使用抗生素的效果，以在手术开始前30～60min内使用，较术前24h使用者为佳。为预防心腔内血栓脱落并发症，常已施行抗凝治疗，如遇急症，术前需中止抗凝。
术前心电图有心律失常者，必须结合病史和临床表现，探讨其实际意义。从麻醉角度看，术前需要纠正的心律失常主要有：①心房颤动和心房扑动，术前如能控制其心室率在80次/分左右，麻醉危险性不致增加；相反，如不能控制室率，提示存在严重心脏病变或其他病因（如甲亢），则麻醉危险性显著增高。②Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束性阻滞（右束支伴左前，或后束支传导阻滞），均有发展成完全性心脏传导阻滞而可能猝死，术前需做好心脏起搏器准备，术中需连续监测心电图。需指出，起搏器对电灼器很敏感，易受干扰而失灵，心脏陷于停搏，故麻醉医师应掌握起搏器的使用和调节技术。无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性。③房性早搏或室性早搏，偶发者在年轻人多属功能性，一般无须特殊处理，或仅用镇静药即可解除，不影响麻醉耐受力；发生于中年40岁以上的患者，尤其当其发生或消失与体力活动有密切关系者，应多考虑有器质性心脏病的可能。频发（每分钟多于5次）、多源性或R波与T波相重的室性早搏，容易演变为心室颤动，术前必须用药加以控制，择期手术需推迟。④预激综合征可有室上性心动过速发作，一般麻醉前和麻醉中只要做到避免交感兴奋和防止血管活性物质释放，即可有效地预防其发作。但对持续而原因不明的发作，要引起重视，有时往往是心肌病变的唯一症状，麻醉危险性极高，择期手术必须推迟。
（二）心脏功能的临床估计
心脏功能的临床估计方法有以下几种。
1.体力活动试验 根据患者在活动后的表现，可估计心脏功能（详见表1-8）。
表1-8 心脏功能分级及其意义
2.屏气试验 患者安静后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30s者示心脏功能正常；20s以下表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。
3.起立试验 患者卧床10min后，测量血压、脉搏，然后嘱患者骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2min后再测一次。血压改变在2.7kPa（20mm Hg）以上，脉率增快超过20次/分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。本法不适用于心功能Ⅳ级的患者。
（三）临床容易被误诊的心脏病
有些心脏病可出现某些消化道症状，如急性腹痛、放射性疼痛、恶心、呕吐、黄疸、腹水等，由此易被误诊为腹部外科疾病而施行手术，显然其麻醉和手术危险性倍增。因此，麻醉医师需提高警惕，如怀疑有误诊，应请内科医师协助诊断。易被误诊的临床表现如下：①心绞痛或心肌梗死可伴剑突下疼痛。②突发性右心衰竭常伴右臂上1/4肩胸部放射性疼痛，类似胆囊病，尤易发生于活动后伴轻度右心衰竭，或严重二尖瓣狭窄突发心房颤动时。③慢性发作的右心衰竭，可出现非特异性胃肠道症状，如厌食、恶心、饭后腹部饱胀感，甚或呕吐，常伴体重下降。因此，易被误诊为上消化道癌症。如果不伴心脏杂音，则更容易误诊。④肺动脉栓塞伴黄疸时，易被误诊为胆管系统疾病。⑤右心衰竭或缩窄性心包炎，常伴发腹水伴巨大左心房的二尖瓣狭窄、心包炎、主动脉瘤、主动脉缩窄或主动脉弓畸形，可压迫食管而出现吞咽困难症状。⑦急性风湿热，常可伴发急性腹痛，尤易见于儿童。⑧细菌性心内膜炎或心房颤动时并发脾、肾或肠系膜动脉栓塞，可出现急性腹痛。⑨心衰患者应用洋地黄逾量中毒时易出现恶心、呕吐症状。
（四）麻醉前准备
并发心脏病患者在确定手术后，应特别注意下列问题。
1.长期应用利尿药和低盐饮食患者，有可能并发低血容量、低血钾和低血钠，术中容易发生心律失常和休克。低血钾时，洋地黄和非去极化肌松药等的药效将增强，应用利尿保钾药安体舒通，如果再用去极化肌松药琥珀胆碱，易出现高血钾危象。因此，术前均应做血电解质检查，保持血清钾水平在3.5～5.5mmol/L，术前一般宜停用利尿药48h；对能保持平卧而无症状者，可输液补钠、钾，但需严密观察并严格控制输液速度，谨防发作呼吸困难、端坐呼吸、肺啰音或静脉压升高等危象。
2.心脏患者如果伴有失血或严重贫血，携氧能力减弱，可影响心肌供氧，术前应少量多次输血。为避免增加心脏负担，除控制输血量和速度外，输用红细胞悬液优于全血。
3.对正在进行的药物治疗，需进行复查。对有心力衰竭史、心脏扩大、心电图示心室劳损或冠状动脉供血不足者，术前可考虑使用小量强心苷，如口服地高辛0.25mg，每日1～2次。
4.对并存严重冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必须施行紧急手术者，需做到以下七点：①桡动脉插管测直接动脉压。②插Swan-Ganz导管测肺毛细血管楔压。③定时查动脉血气分析。④经静脉置入带电极导管，除用作监测外，可随时施行心脏起搏。⑤准备血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）、正性变力药（多巴胺、多巴酚丁胺）、利多卡因、肾上腺素等。⑥准备电击除颤器。⑦重视麻醉的选择和麻醉管理。