二、臂神经丛阻滞
（一）解剖
1.臂丛神经组成 臂神经丛由C5～8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4及T2脊神经前支发出的小分支，主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。组成臂丛的脊神经出椎间孔后在锁骨上部，前、中斜角肌的肌间沟分为上、中、下干。上干由C5～6前支，中干由C7前支，下干由C8和1、2脊神经前支构成。三支神经干从前中斜角肌间隙下缘穿出，伴锁骨下动脉向前、向外、向下方延伸，至锁骨后第1肋骨中外缘每个神经干分为前、后两股，通过第一肋和锁骨中点，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各股神经重新组合成束，三个后股在腋动脉后方合成后束，延续为腋神经及桡神经。上干和中干的前股在腋动脉的外侧合成外侧束，延续为肌皮神经和正中神经外侧根。下干的前股延伸为内侧束，延续为尺神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经和正中神经内侧根。
2.臂丛神经与周围组织的关系 臂丛神经按其所在的位置分为锁骨上、下两部分。
（1）锁骨上部。主要包括臂丛的根和干。①臂丛各神经根分别从相应椎间孔穿出走向外侧，其中C5～7前支沿相应横突的脊神经沟走行，通过椎动脉的后方。然后，臂丛各根在锁骨下动脉第二段上方通过前、中斜角肌间隙，在穿出间隙前后组成三干。②臂丛三干在颈外侧的下部，与锁骨下动脉一起从上方越过第1肋的上面，其中上、中干行走于锁骨下动脉的上方，下干行于动脉的后方。臂丛三干经过前中斜角肌间隙和锁骨下血管一起被椎前筋膜包绕，故称为锁骨下血管周围鞘，而鞘与血管之间则称为锁骨下血管旁间隙。臂丛干在颈外侧区走行时，表面仅被皮肤、颈阔肌和深筋膜覆盖，有肩胛舌骨肌下腹、颈外静脉、颈横动脉和肩胛上神经等经过，此处臂丛比较表浅，瘦弱者可在体表触及。臂丛三干至第1肋外侧缘时分为六股，经锁骨后进入腋窝，移行为锁骨下部。
（2）臂丛锁骨下部。臂丛三束随腋动脉行于腋窝，在腋窝上部，外侧束与后束位于腋动脉第一段的外侧，内侧束在动脉后方。到胸小肌深面时，外侧束、内侧束与后束分别位于第二段的外、内侧面和后面。三束及腋动脉位于腋鞘中，腋鞘与锁骨下血管周围鞘连续，腋鞘内的血管旁间隙与锁骨下血管旁间隙相连通。
（3）臂丛鞘。解剖上臂丛神经及颈丛神经从颈椎至腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，臂丛神经实际上处于此连续相通的筋膜间隙中，故从腋鞘注入药液，只要量足够便可一直扩散至颈神经丛。
（二）药物
1%～1.5%利多卡因可提供3～4h麻醉，若手术时间长，布比卡因或罗哌卡因可提供4～8h麻醉，若加用1∶200000肾上腺素，麻醉时间可延长至8～12h。臂丛阻滞药物不必用太高浓度，而较大容量（40～50mL）便于药物鞘内扩散，50mL 1%利多卡因或0.5%布比卡因是成人可用最大量。
（三）经颈路臂丛阻滞法
1.体位 仰卧去枕，头偏向对侧，手贴体旁。
2.定位 令患者抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交叉点，为穿刺点。经此穿刺点垂直皮肤刺入即可探及异感，若未出现异感，则调整方向在该穿刺点四周环外半径0.5cm范围内可探到异感。
3.探及异感，回抽无血即可注入30mL局麻药。注药后患者可诉整个上肢发麻、无力，麻醉范围包括肩及肱骨上段区。
4.优缺点
（1）优点：①易于掌握。②小容量药液可阻滞上臂及肩部。③异感表浅。④不易出现中毒反应。⑤不会出现气胸。⑥不会引起硬膜外及蛛网膜下隙阻滞。⑦颈下部手术也可应用。
（2）缺点：①尺神经有时阻滞起效延迟。②不宜同时双侧阻滞。③可出现一过性Homer综合征。④少数患者可出现膈神经阻滞。
（四）肌间沟阻滞法
1.体位 仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。
2.定位 颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触摸于锁骨上约1cm可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌。该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可以锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，患者诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。
3.操作 常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3～4cm 22G穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊液，注入25～30mL局麻药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。
4.优缺点。
（1）优点：①易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用。②上臂、肩部及桡侧阻滞好。③高位阻滞不会引起气胸。
（2）缺点：①尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞。②有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险。③有损伤椎动脉可能。④不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞。
（五）锁骨上臂丛阻滞法
1.传统锁骨上阻滞法
（1）定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1～1.5cm处即穿刺点。
（2）操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽无血、气体，即可注入20mL局麻药。由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟。
（3）优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高。
2.锁骨下血管旁阻滞法 该法为Winnie于1964年根据臂丛鞘解剖对传统锁骨上入路的改进。Winnie认为：①传统锁骨上入路经锁骨中点上1cm进针，在第一肋面上寻找异感，容易产生气胸（发生率可达1%）。②传统方法针刺方向为向内、向脚端及向后，从臂丛鞘的解剖关系分析也不尽合理，因为锁骨下血管旁间隙在第一肋上方为一扁三角腔，传统方法进针正好经过该腔最狭窄处，注射过程中只轻微移动，便会使穿刺针脱出鞘外，使局麻药阻滞膈神经、迷走神经及喉返神经。③传统方法利用穿刺针沿第一肋不同部位寻找异感也不合理，因为臂丛神经干是上下重叠越过第一肋，并不是水平排列在第一肋面上。
（1）定位：体位同传统方法，摸及前中斜角肌间隙向下移动于锁骨上窝处可及锁骨下动脉搏动。
（2）操作：从锁骨下动脉搏动点外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌内侧缘缓慢推进可体会到刺破臂丛鞘感觉并可探及异感。若无异感，可调整方向，使针稍偏内偏后，即针刺方向偏向对侧足跟，常易获异感。回抽无血或气体即可注药。
（3）优缺点：可以较小剂量局麻药取得较高水平臂丛阻滞；并有上肢外展困难者穿刺中不必移动上肢；误注入血管可能性小；不致发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙。但该方法仍有气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感，失败率可高达15%。
3.铅锤法（Plumb-bob法） 该法是根据臂神经丛经过第一肋时位于锁骨下动脉后上方及肺尖上方，这样经锁骨上方向垂直于水平面穿刺，往往在触及第一肋或肺尖前先探及异感。体位同传统锁骨上入路，以锁骨上胸锁乳突肌外侧缘为穿刺点，垂直缓慢刺入，即可找到异感，因形成铅锤重力线故得名。若未探及异感，可调整方向，偏头侧约20°刺入，仍无异感可将穿刺针偏脚侧约20°刺入探及异感，若未探及异感而触及第一肋，则可用传统锁骨上径路。
（六）锁骨下臂丛阻滞法
1.体位 仰卧去枕，头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°。
2.定位 第6颈椎横突结节（Chassaignac结节）与腋动脉连线代表臂神经丛在锁骨下部的走向，此连线多经过锁骨中点附近。
3.操作 以锁骨中点下缘2.5cm为穿刺点，用10cm长22G穿刺针往穿刺点刺入，然后沿臂丛神经走向，向外、向后，稍向脚侧刺入，直至探及异感或用神经刺激仪定位。穿刺深度与患者体型及针方向有关。若体型瘦小且穿刺针与皮肤角度大，深度约2.5～3cm；若身材高大肥胖或穿刺针角度小，深度可达10cm。一旦定位准确，回抽无血，可注入局麻药25～30mL，亦可放置留置针或导管行连续阻滞。
（七）喙突下臂丛阻滞法
臂丛神经出第一肋后；从喙突内侧走向外下，成人臂丛距喙突最近处约2.25cm，儿童约1.19cm，于喙突内下方通过胸小肌深面时，迂回绕腋动脉行于腋鞘，位置较集中，走行方向与三角肌、胸大肌间沟基本一致。
1.定位 测量喙突至胸外侧最近距离（通常为第二肋外侧缘），并作一连线为喙胸线。喙胸距离（mm）×0.3+8所得数值即为喙突下进针点。
2.操作 由上述穿刺点垂直刺入，刺破胸大、小肌可有二次突破感，当针尖刺入胸小肌与肩胛下肌，患者可感有异感向肘部传导。小儿则以突破感及针头随动脉搏动为指征。
3.优缺点 避免损伤肺及胸膜，但穿刺角度过于偏内或肺气肿患者亦有可能发生气胸；可用于上臂、肘及肘以下手术。由于穿刺部位较深，有误入血管可能。
（八）腋路臂丛阻滞法
1.体位 仰卧头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部作行军礼状，以充分暴露腋窝。
2.定位 先在腋窝触摸腋动脉搏动，再沿动脉上行摸到胸大肌下缘动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点作穿刺点。
3.操作 取4.5cm长22G穿刺针在腋动脉搏动最高点与动脉呈10°～20°夹角刺入皮肤，然后缓慢进针直至出现刺破鞘膜的落空感。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动，即认为针已入腋鞘内。此时患者若有异感可更明确，但不必强求异感。注射器回抽无血后，可注入30～35mL局麻药。若穿刺针刺入动脉，此时可继续进针穿过动脉后壁直至回吸无血，注入局麻药20～40mL，每注入5mL应回抽一次，此法易至血管痉挛及血肿形成。经腋路阻滞时肌皮神经和肋间臂神经常不能阻滞。故在上述注药完毕后，改变穿刺针方向，使针头位于腋动脉上方并与皮肤垂直进针，直至触及肱骨，然后针尖向上移动30°，呈扇形注入局麻药5mL，以阻滞喙肱肌内的肌皮神经；或注药时应用橡胶止血带扎于腋鞘的远端，加以压迫，然后注入较大容量局麻药（40mL）。注药完毕后，立即收回上肢，以利局麻药上行扩散，即使如此仍有25%肌皮神经阻滞不完善。将5mL局麻药注入腋动脉下方腋窝下缘皮下即可阻滞肋间臂神经，该神经阻滞对成功应用止血带是至关重要的。
4.成功标志 ①针随腋动脉搏动而摆动。②回抽无血。③注药后呈梭形扩散。④患者诉上肢发麻。⑤上肢尤其前臂不能抬起。⑥皮肤表面血管扩张。
5.优缺点
（1）优点：①位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞。②不会引起气胸。③不会阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经。④无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙危险。⑤三角肌以下手术较好。⑥可放入留置针或导管行连续阻滞。
（2）缺点：①上肢不能外展、骨折无法移动或腋窝有感染、肿瘤的患者不能应用本法。②局麻药毒性反应发生率较其他入路高，可达1%～10%。③不可进行双侧同时阻滞。④个别病例可产生动静脉瘘。
（九）臂丛阻滞入路选择
上述五种臂丛入路阻滞效果因各部位解剖不同而异，而上肢各部位神经支配亦各异，因此应根据手术部位神经支配选择最恰当阻滞入路。
1.各入路臂丛阻滞效果 部分资料参考rapp的临床研究报告。
2.上肢手术对神经根阻滞的要求 其根据臂丛神经对上肢各部位的支配范围，结合上肢四个手术部位。
3.上肢手术臂丛入路的选择
（1）臂部手术：肩部神经支配为C3至C6神经根，来自颈神经丛C3、4发出分支支配肩项皮肤；其余皮肤和深层组织受C5、6支配，故肩部手术应阻滞C3至C6，包括颈神经丛和臂神经丛，故又称颈臂丛阻滞，可进行植皮、裂伤缝合等浅表手术。由于颈丛和臂丛相互连续阻滞，局麻药可以在第6颈椎平面向上向下扩散，故颈入路和肌间沟入路为肩部手术首选。由于C3、4在锁骨上和锁骨下入路之外，若选用此二入路或行锁骨上肩区深部手术（含肩关节手术），需阻滞T1、2神经，故常须在腋后线加第2肋间神经阻滞。
（2）上臂及肘部手术：该部手术须阻滞C5～8和T1神经，故最佳入路为锁骨上或锁骨下入路。肌间沟入路常不能阻滞到C8和T1，腋入路常不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，均为失当选择。
（3）前臂手术：前臂手术需阻滞C5～8和T1神经根形成臂丛所有分支，以锁骨下入路为最佳选择，因为局麻药可在神经束平面阻滞所有的神经，也易于阻滞腋部的肋间臂神位，有助于缓解上肢手术不可少的止血带所引起的痛苦，而其他入路不能达到此效果。
（4）腕及手部手术：臂丛阻滞对腕部手术有一定困难，因为支配该区域的神经非常丰富，而且相互交叉支配，腋入路最常失效为拇指基底部阻滞效果不良，此处有来自前外侧的正中神经、后外侧的桡神经及上外侧的肌皮神经支配，故锁骨上入路和肌间沟入路为拇指基底部手术首选。而腕尺侧、正中神经或手指手术，腋入路常可阻滞完善。