七、凝血功能监测
凝血功能监测也是临床重要的监测内容。由于手术、麻醉、出血、输血等多方面的影响，手术中很容易出现凝血功能障碍，因此，对此方面的监测要引起足够的重视。
（一）围术期凝血功能障碍
围术期发生凝血功能障碍的原因很多，主要原因如下。
1.患者本身的因素
（1）血小板数量或功能异常：血小板低于50×109/L时视为手术禁忌；而血小板计数在2×109/L以下时，就有自发性出血的可能。手术前长期服用潘生丁、阿司匹林、苯海拉明、吲哚美辛类药物可导致血小板功能异常；药物、恶性肿瘤骨转移可导致再障贫血、血小板减少；脾功能亢进、药物过敏可引发血小板减少。
（2）凝血因子缺乏或异常：凝血因子缺乏或异常的各种情况（见表2-5）。
表2-5 凝血因子缺乏或异常的各种情况
（3）肝损害：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ均在肝内合成，肝功能异常可导致这些凝血因子生长障碍。
2.麻醉因素的影响
（1）干扰凝血过程：氟烷、N2O可影响血小板的聚集作用，使出血时间延长，体外循环时的低温、肝素抗凝等均增加术区渗血。
（2）末梢血管扩张：手术期间的呼吸道梗阻、CO2蓄积、缺氧继发代谢性酸中毒均可使血管反应性减弱，术区渗血增多。
（3）动/静脉压升高：术中麻醉过浅呛咳、胸内腹内压升高，过量补液等均可通过升高动/静脉压导致术区出血量增加。
3.与输血补液有关的异常出血 术中快速输血超过血容量80%时，可引起凝血障碍；库存血可因低温，缺乏凝血因子Ⅴ、Ⅷ，缺乏血小板，高含枸橼酸等使血Ca2+降低，影响凝血过程的正常进行；另外，术中短时间内输入过量血浆代用品（血定安、贺斯），影响了血小板功能和稀释凝血因子，也会造成异常出血。
4.手术因素的影响
（1）DIC：围术期易诱发DIC的因素主要有如下六种。①循环衰竭，见于各类休克、脱水和血液浓缩患者；②大面积创伤、挤压伤；③心脏、大血管、肺、肝、胰腺及前列腺等脏器手术，其中尤以心胸手术为多见；④免疫反应、脏器移植的排异反应、输入不合血型的溶血反应；⑤单核-巨噬细胞系统损害，见于脾切除后；⑥局部血管病变，如巨大血管瘤、动脉瘤等。
（2）原发性纤维蛋白溶解：原发性纤维蛋白溶解的常见诱因有4种。①严重创伤；②外科手术，如开胸手术，胰腺、子宫、卵巢和前列腺手术等；③肝硬化、门脉高压；④病理产科，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、流产等。
（二）凝血功能监测的项目
1.血常规 包括红细胞（RBC）计数，正常参考值，男（4～5.5）×1012/L，女（3.5～5.0）×1012/L；血红蛋白（Hb），正常参考值，男120～160g/L，女110～150g/L；红细胞压积（HCT），正常参考值，男0.41～0.51，女0.35～0.45；血小板（PLT）计数，正常参考值（100～300）×109/L。
2.凝血酶原时间（PT） PT是反映外源性凝血系统较敏感的方法。正常参考值：11～14.5s；凝血酶原活动度（A）正常参考值80%～120%。超过正常对照值3s以上为异常。
凝血酶原时间测定的临床意义：PT测定主要是对凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的过筛试验。其中对Ⅶ因子较敏感，当凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺陷，纤维蛋白原显著降低及血中抗凝物质增加时，PT延长。
PT的国际标准化比值及意义：国际标准化比值（international normalized ratio，INR）指PT测定时用国际参考试剂（INP）测定同一样本，得到的PT时间标准化报告方式，结果为一定值，命名为INR，参考值为0.8～1.2。
INR=PTRISI
PTR为被检测标本PT/正常对照PT；ISI为国际敏感度指数（international sensitivity index）。所谓INR即是指不同凝血酶原时间比率的ISI。
3.部分活化凝血活酶时间（APTT） 正常参考值35～52s。
临床意义：APTT是一种较为敏感的筛选内在凝血系统凝血因子缺陷的方法。除因子Ⅴ、Ⅶ外，其余因子缺陷均可使APTT延长。但对因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ更为敏感。
DIC高凝期、血栓形成性疾病、血小板增多等可致APTT缩短，肝胆系统恶性肿瘤、终末期肝衰等均可影响凝血因子使APTT延长（超过正常对照值10s以上）。
4.血浆凝血酶时间（TT） 将标准凝血酶加入受检血浆，血浆内纤维蛋白在凝血酶的作用下转化为原纤维蛋白，测定凝血时间，凝血酶时间（TT）。正常值为16～18s，较对照值延长3s为异常。
临床意义：血液中肝素增多，抗凝物质、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）增多，纤维蛋白原减少，DIC及晚期肝病均可使血浆凝血酶时间延长。
5.纤维蛋白溶解时间 正常参考值超过48h/37℃。
临床意义：当血液中纤溶酶或其激活剂大量增加，可使纤维蛋白溶解加快，表示有纤溶亢进。
6.纤维蛋白降解产物FDP和D二聚体（D-Dimer） 测定原理为应用抗纤维蛋白原抗体与受检标本中的抗原产生免疫反应，再加入辣根过氧化酶标记，产生的颜色与标本中FDP的含量成比例。正常参考值FDP＜5μg/mL，D-Dimer＜0.3μg/mL。
（三）凝血弹性描记仪（thrombelastography，TEG）
凝血弹性描记仪是一种从整个动态过程来监测凝血全过程的分析仪，能实时监测凝血形成的时间、速率及血块形成的硬度、稳定性及纤溶过程血液性状的改变。TEG可指导临床医生有效使用各种血液制品及凝血药物。TEG也可动态监测凝血功能紊乱治疗后的疗效。
1.TEG的图形分析（见图2-4）。
图2-4 TEG的图形
R为反应时间，指从样本放入小杯至TEG描记幅度达2mm的时间。代表纤维蛋白形成的时间。正常值范围6～8min。
K为血块形成时间，指从R时间后至描记幅度达20mm的时间。代表纤维蛋白形成和交叉连接至血栓形成后获得固定的弹性黏度所需时间。正常范围3～6min。它受内源性凝血因子活性、纤维蛋白和血小板的影响。
α为TEG扫描图中从a～k值形成的斜角。它表示固态血栓形成的速度。正常范围50°～60°。角度减小见于低纤维蛋白血症和血小板减少。
MA为最大振幅，为TEG描记图上的最大宽幅度。反映纤维蛋白血栓形成的绝对强度。正常范围50～60mm。它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质，血小板质或量的异常都会影响到MA值。
A60为扫描图上MA波幅后60min的幅度。用于测量凝血栓的溶解或退缩。正常范围=MA-5mm。
CLI（血栓溶解指数）=（A60/MA）×100%，正常值＞85%，反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。
2.TEG的意义 TEG能完整地监测从凝血开始至血凝块形成及稳定的全过程；而常规实验室检查只能通过离体血浆了解凝血连锁反应中的一部分。TEG与传统凝血试验间有一定的相关性，在对凝血功能异常的原因判定上更敏感、直观。
3.TEG对临床治疗的指导 见表2-6。
表2-6 TEG对临床治疗的指导
