四、下肢神经阻滞
支配下肢的神经主要来自腰神经丛和骶神经丛。腰丛由T12前支的一部分，L1～3前支和L4前支的一部分组成。腰丛上端的三支神经是髂腹下神经（L1）、髂腹股沟神经（L1）和生殖股神经，这三支神经向前穿过腹肌，支配髋部和腹股沟区皮肤；腰神经丛下端的三支神经为股外侧皮神经（L2～3）、股神经（L2～4）和闭孔神经（L2～4）。骶丛由腰骶干（L4的余下部分及L5前支合成）及骶尾神经前支组成，重要分支有臀上神经（L4～S1）、臀下神经（L5～S2）、阴部神经（S2～4）、坐骨神经（L4～S3）及股后皮神经。下肢神经支配为：大腿外侧为股外侧皮神经，前面为股神经，内侧为闭孔神经和生殖股神经，后侧为骶神经的小分支；除前内侧小部分由股神经延缘的隐神经支配，小腿和足绝大部分由坐骨神经支配。
（一）腰神经丛阻滞
1.解剖 腰神经出椎间孔后位于腰大肌后内方的筋膜间隙中，腰大肌间隙前壁为腰大肌，后壁为第1～5腰椎横突、横突间肌与横突间韧带，外侧为起自腰椎横突上的腰大肌纤维及腰方肌，内侧是第1～5腰椎体、椎间盘外侧面及起自此面的腰大肌纤维。腰大肌间隙上界平第12肋，向下沿腰骶干至骨盆的骶前间隙。其中有腰动静脉、腰神经前支及由其组成的腰丛。将局麻药注入腰大肌间隙以阻滞腰丛，称为腰大肌间隙腰丛阻滞。包裹腰丛的筋膜随脊神经下行，延伸至腹股沟韧带以下，构成股鞘。其内侧壁为腰筋膜，后外侧壁为髂筋膜，前壁为横筋膜。在腹股沟股鞘处注药以阻滞腰丛，称为腹股沟血管旁腰丛阻滞。可通过一次注药阻滞腰丛三个主要分支（股外侧皮神经、股神经及闭孔神经），故又称“三合一”阻滞，但闭孔神经常阻滞不完善。
2.腰大肌间隙腰丛阻滞
（1）定位：患者俯卧或侧卧，以髂嵴连线向尾侧3cm，脊柱外侧5cm处为穿刺点。
（2）操作：经皮垂直刺入，直达L4横突，然后将针尖滑过L4横突上缘，再前进约0.5cm后有明显落空感后，表明针已进入腰大肌间隙，或用神经刺激器引发股四头肌颤抽确认腰丛，注入局麻药35mL。
3.腹股沟血管旁腰丛阻滞（三合一阻滞）
（1）定位：仰卧在腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动，用手指将其推向内侧，在其外缘作皮丘。
（2）操作：由上述穿刺点与皮肤呈45°向头侧刺入，直至出现异感或引发股四头肌颤抽，表明已进入股鞘，抽吸无血可注入局麻药30mL，同时在穿刺点远端加压，促使局麻药向腰神经丛近侧扩散。
（二）骶神经丛阻滞
骶丛为腰骶干及S1～3神经组成，在骨盆内略呈三角形，尖朝向坐骨大孔，位于梨状肌之前，为盆筋膜所覆盖，支配下肢的主要分支为坐骨神经和股后皮神经。坐骨神经是体内最粗大的神经，自梨状肌下孔出骨盆后，行于臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下行到大腿后方，在腘窝处浅行，在该处分为胫神经和腓总神经。胫神经沿小腿后部下行，穿过内踝后分为胫前、胫后神经，支配足底及足内侧皮肤。腓总神经绕过腓骨小头后分为腓浅、深神经，腓浅神经为感觉神经，行走于腓肠肌外侧，在外踝处分为终末支，支配前部皮肤；腓深神经主要是足背屈运动神经，行走于踝部上缘，同时也分出感觉支配趾间皮肤；腓肠神经为胫神经和腓总神经发出的分支形成的感觉神经，在外踝之下通过，支配足外侧皮肤。股后皮神经前段与坐骨神经伴行，支配大腿后部的皮肤，坐骨神经阻滞麻醉同时也阻滞该神经。
（三）坐骨神经阻滞
1.传统后侧入路
（1）定位：置患者于Sims位（侧卧，阻滞侧在上，屈膝屈髋）。由股骨大转子与髂后上棘作一连线，连线中点作一条垂直线，与股骨大转子与骶裂孔连线的交点即穿刺点。
（2）操作：10cm 22G穿刺针由上述穿刺点垂直刺入至出现异感，若无异感而触及骨质（髂骨后壁），针可略偏向内侧再穿刺，直至滑过骨面而抵达坐骨切迹。出现异感后退针数毫米，注入局麻药20mL，或以神经刺激仪引起坐骨神经支配区肌肉的运动反应作为指示。
2.膀胱截石位入路
（1）定位：仰卧，由助手协助患者，使髋关节屈90°并略内收，膝关节屈90°，股骨大转子与坐骨结节连线中点即为穿刺点。
（2）操作：由上述穿刺点刺入，穿刺针与床平行，针向头侧而略偏内，直至出现异感或刺激仪引起运动反应后，即可注药20mL。注药时压迫神经远端以促使药液向头侧扩散。
3.前路
（1）定位：仰卧，连结同侧髂前上棘与耻骨结节称上线，并将其三等分，然后由股骨大转子作一平行线，由上线中内1/3交界处作一垂直线，该垂直线交点处即为穿刺点。
（2）操作：由上述穿刺点垂直刺入直至触及股骨，调整方向略向内侧以越过股骨，继续刺入2～3cm出现异感或用刺激仪定位。
（3）该入路适用于不能侧卧及屈髋患者，但因穿刺部位较深，穿刺成功率低于以上两种入路。
4.窝坐骨神经阻滞 行窝坐骨神经阻滞时，患者俯卧，膝关节屈曲，暴露腘窝边缘，其下界为腘窝皱褶，外界为股二头肌长头，内侧为重叠的半膜肌腱和半腱肌腱。作一垂直线将腘窝等分为内侧和外侧两个三角形，该垂直线外侧1cm与腘窝皱褶的交点即为穿刺点，穿刺针与皮肤呈45°～60°刺入，以刺激仪定位，一旦确定即可注入局麻药30～40mL。
（四）股神经阻滞
1.解剖 股神经是腰丛最大分支，位于腰大肌与髂肌之间下行到髂筋膜后面，在髂腰肌前面和股动脉外侧，经过腹股沟韧带的下方进入大腿前面。在腹股沟韧带附近，股神经分成若干束，在股三角区又合为前组和后组，前组支配大腿前面沿缝匠肌的皮肤，后组支配股四头肌、膝关节及内侧韧带，并分出隐神经伴随着大隐静脉下行于腓肠肌内侧，支配内踝以下皮肤。
2.定位 在腹股沟韧带下面扪及股动脉搏动，于股动脉外侧1cm，相当于耻骨联合顶点水平处作标记为穿刺点。
3.操作 由上述穿刺点垂直刺入，缓慢前边，针尖越过深筋膜触及筋膜下神经时有异感出现，若无异感，可与股股沟韧带平行方向，向深部作扇形穿刺至探及异感，即可注药5～7mL。
（五）股外侧皮神经阻滞
1.解剖 股外侧皮神经起源于L2～4脊神经前支，于腰大肌后下方下行经闭孔出骨盆而到达大腿，支配大腿外展肌群、髋关节、膝关节及大腿内侧的部分皮肤。
2.定位 以耻骨结节下1.5cm和外侧1.5cm处为穿刺点。
3.操作 由上述穿刺点垂直刺入，缓慢进针至触及骨质，为耻骨下支，轻微调节穿刺针方向使针尖向外向脚侧进针，滑过耻骨下支边缘而进入闭孔或其附近，继续进针2～3cm即到目标。回抽无血后可注入10mL局麻药，退针少许注局麻药10mL，以在闭孔神经经过通道上形成局麻药屏障。若用神经刺激仪引发大腿外展肌群颤抽来定位，可仅用10mL局麻药。
（六）隐神经阻滞
1.解剖 隐神经为股神经分支，在膝关节平面经股薄肌和缝匠肌之间穿出至皮下，支配小腿内侧及内踝大部分皮肤。
2.操作 仰卧，在胫骨内踝内侧面，膝盖上缘作皮丘，穿刺针由皮丘垂直刺入，缓慢进针直至出现异感。若遇到骨质，便在骨面上行扇形穿刺以寻找异感，然后注药5～10mL。
（七）踝关节处阻滞
单纯足部手术，在踝关节处阻滞，麻醉意外及并发症大为减少，具体方法为：①先在内踝后一横指处进针，作扇形封闭，以阻滞胫后神经。②在胫距关节平面附近的
伸肌内侧进针，以阻滞胫前神经。③在腓骨末端进针，便能阻滞腓肠神经。④用不含肾上腺素的局麻药注射于两踝关节之间的皮下，并扇形浸润至骨膜，以阻滞许多细小的感觉神经。
（八）足部趾神经阻滞
与上肢指间神经阻滞相似，用药也类同。
（九）适应证
全部下肢麻醉需同时阻滞腰神经丛和骶神经丛。因需多注药且操作不方便，故临床应用不广。然而，当需要麻醉的部位比较局限或禁忌椎管内麻醉时，可以应用腰骶神经丛阻滞。另外，腰骶神经丛阻滞还可作为全身麻醉的辅助措施用于术后镇痛。
1.虽然腰神经丛阻滞复合肋间神经阻滞可用于下腹部手术，但临床很少应用。髂腹下神经与髂腹股沟神经联合阻滞是简单而实用的麻醉方法，可用于髂腹下神经与髂腹股沟神经支配区域的手术（如疝修补术）。
2.髋部手术需阻滞除髂腹下和髂腹股沟神经以外的全部腰神经，最简便方法是阻滞腰神经丛（腰大肌间隙腰丛阻滞）。
3.大腿手术需麻醉股外侧皮神经、股神经、闭孔神经及坐骨神经，可行腰大肌间隙腰丛阻滞，联合坐骨神经阻滞。
4.大腿前部手术可行股外侧皮神经和股神经联合或分别阻滞，亦可以采用“三合一”法，单纯股外侧皮神经阻滞可用于皮肤移植皮区麻醉，单纯股神经阻滞适用于股骨干骨折术后止痛、股四头肌成形术或髂骨骨折修复术。
5.股外侧皮神经和股神经联合阻滞再加坐骨神经阻滞，通常可防止止血带疼痛。这是因为闭孔神经支配皮肤区域很少。
6.开放膝关节手术需要阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和坐骨神经，最简便的方法是实施腰大肌间隙腰神经丛阻滞联合坐骨神经阻滞。采用股神经、坐骨神经联合阻滞也可满足手术要求。
7.膝远端手术需阻滞坐骨神经和股神经的分支隐神经，踝部阻滞可适用于足部手术。