四、重症哮喘治疗
（一）氧疗
一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而PaO2＜4.67 kPa（35 mmHg）则应面罩或鼻罩给氧，使PaO2＞8 kPa（60 mmHg）。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为：全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO2＜8 kPa（60 mmHg），PaO2＞6.67 kPa（50 mmHg）。
（二）β2 受体激动剂
速效β2 受体激动剂是危重哮喘患者的基本治疗药物。其通过激活气道平滑肌中肌浆球蛋白的肌苷酸环化酶使细胞cAMP 增加，蛋白激酶A 活化，从而肌浆球蛋白碳酸化，降低细胞内Ca2+浓度，达到松弛气道平滑肌的作用，药物的效应反应曲线和作用时间与药物剂量和给药频度密切相关。
首选吸入治疗，使用射流式雾化装置（jet nebulizer），危重症哮喘患者都应使用氧气作为驱动气流进行雾化治疗，以保证雾化治疗时的氧供，氧气流速6～8 L/min。第1 小时可每20 min 吸入1 次，以后根据病情每1～4 h 可重复吸入。药物剂量：每次沙丁胺醇2.5～5 mg 或特布他林溶液5～10 mg，加生理盐水2 mL。部分患者可能需要进行连续雾化治疗，直至达到明显的临床疗效，或出现严重药物不良反应。如无雾化装置可使用定量气雾剂（MDI）经储雾罐吸入速效β2 受体激动剂，每次单剂喷药，间隔1 min，连用2～5 喷，用药间隔与雾化器吸入方法相同。
部分危重症或无法使用吸入治疗者，可能需要静脉用药。药物剂量：沙丁胺醇15 mg/kg 缓慢静脉注射10 min 以上；病情严重需静脉维持滴注时，剂量为1～2 mg/（kg·min），最大不超过5 mg/（kg·min）。静脉应用β2 受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指证及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。
没条件使用吸入型β2 受体激动剂，或对吸入速效β2 受体激动剂治疗效果不佳时，可考虑应用肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注，盐酸肾上腺素1 mg 加入500～1 000 mL 葡萄糖液内静脉滴注，每日1～2 次。异丙肾上腺素1～2 mg 加入500 mL。液体静滴。滴速15～30 滴/分，密切观察心率、心律与血压，严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用。以上两药不宜同时应用，忌与碱性药物配伍。
（三）糖皮质激素
全身应用糖皮质激素作为危重哮喘治疗的一线药物，有利于临床症状的迅速缓解、防止疾病的复发和降低哮喘死亡率，绝大多数危重哮喘都需应用。其能有效抑制气道炎症反应、减低气道高反应性、增强黏液纤毛清除功能，并能提高支气管β2 受体对相应激动剂的敏感性。由于全身应用糖皮质激素后数小时才能显现明显的临床疗效，因此应尽早使用。
药物剂量：琥珀酸氢化可的松4～8 mg/kg 或甲基泼尼松龙0.5～2 mg/kg，静脉注射，每4～6 h1次，病情缓解后可改用口服泼尼松1～2 mg/（kg·d）（每天最大量60 mg），如连续用药超过7 d，应逐渐减量。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为危重哮喘的首选药物。
危重哮喘时大剂量吸入糖皮质激素可能有一定帮助，研究显示吸入大剂量糖皮质激素可增强吸入β2 受体激动剂的支气管舒张作用，并能明显降低痰液中的嗜酸性细胞和气道高反应性，选用高氧驱动雾化，每次吸入普米克令舒0.5～1 mg，2～3 次/日。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的患者激素用量不可过大；有下列情况之一者，所需激素用量较大：①以前较长时间应用激素或正在应用激素者。②同时接收利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者。
（四）氨茶碱
静脉滴注氨茶碱除支气管舒张作用外，氨茶碱同时具有强心、利尿、扩张冠状动脉和兴奋呼吸中枢的作用，且其对呼吸肌（膈肌）的增强作用和抗炎效能均有利于哮喘症状的缓解。
药物剂量：负荷量4～6 mg/kg（最大为250 mg），静脉滴注20～30 min，继之持续滴注维持剂量0.5～0.8 mg/（kg·h），如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续滴注。亦可采用间隙给药方法，每6 小时缓慢静脉滴注4～6 mg/kg。由于氨茶碱“治疗窗”较窄，治疗时应注意不良反应的发生，有条件应做血药浓度监测。
注意事项：①老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍及甲亢患者慎用；②甲氰米胍、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响；③茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与β2 受体激动剂联用可能增加心律失常和对心肌的损害。(https://www.daowen.com)
（五）抗胆碱类药物
抗胆碱类药物，如阿托品和它的衍生物，有一定的止喘作用。自古以来即以洋金花治喘。但由于此类药的扩张支气管作用不及拟肾上腺类药物，而阿托品等抗胆碱药又可减少腺体分泌，使痰液黏稠不易咳出，所以它们未被广泛地应用于治疗哮喘病。异丙托溴铵（Sch 1 000）是一种新的抗胆碱制剂。对初始β2 受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早使用，但不应作为单一药物应用于危重哮喘的治疗。药物剂量：异丙托溴铵250～500 mg，加入β2 受体激动剂溶液作雾化吸入，治疗间隔时间同β2 受体激动剂。
（六）镁剂
硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物，主要作用机制是通过抑制细胞对钙离子的摄取而使支气管平滑肌松弛，有助于危重哮喘时症状的缓解。药物剂量：25～40 mg/（kg·d）（最大2 g/d），分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20 mL。缓慢静脉滴注（20 min 以上），酌情使用1～3 天。不良反应包括一过性面色潮红、恶心、低血压、呼吸抑制等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。
（七）补液
根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2 500～3 000 mL，纠正失水，使痰液稀薄。
（八）抗生素
患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。
（九）纠正酸中毒
因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计。
所需5%碳酸氢钠毫升数＝［正常BE（mmol/L）-测定BE（mmol/L）］×体重（kg）×0.4
式中正常BE 一般以-3 mmol/L 计。
（十）注意纠正电解质紊乱
部分患者可因反复应用β2 激动剂和大量出汗出现低钾低钠，不利于呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。