二、抗凝治疗
绝大多数急性肺栓塞和DVT 可以应用抗凝治疗，使病死率小于5%，抗凝治疗的出血发生率仅为溶栓治疗的四分之一，而且医疗费用较低廉，因此是急性肺栓塞和DVT 的基本治疗方法。
抗凝治疗能防止新的血栓形成、血栓进一步扩大和栓塞的复发，加速内源性纤维蛋白溶解，防止纤维蛋白及凝血因子的沉积，使已经存在的血栓缩小甚至溶解，但不能直接溶解已存在的血栓。肺动脉栓塞经抗凝治疗1～4 周，肺血栓可被溶解25%，4 个月后为50%。主要抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林；单纯抗血小板药物的抗凝作用，尚不能满足肺栓塞或DVT 的抗凝要求。近期两项纳入1 224 例患者的临床试验结果显示，标准口服抗凝治疗结束后，长期阿司匹林治疗可使无诱因DVT 或急性肺栓塞患者复发风险降低30%～35%。虽然降低复发风险的效果不及口服抗凝剂的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低，对不能耐受或拒绝口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林。抗凝治疗适应证是不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性肺栓塞-DVT 和临床高度疑诊肺栓塞等待诊断性检查结果时（诊断明确后继续治疗），或已经确诊DVT 但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均可立即开始抗凝治疗。对于有溶栓治疗适应证的确诊急性肺栓塞或DVT 者，在溶栓治疗后仍需序贯抗凝治疗以巩同加强溶栓效果避免栓塞复发。
对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症（heparin-induced thrombocytope-nia，HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）或重度肥胖患者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性下降，需考虑更换抗凝药物。
抗凝治疗起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。因为，口服抗凝剂除抑制四种维生素依赖的凝血蛋白（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）的γ 羟化激活外，也降低蛋C 和蛋白S（抗凝蛋白）的酸化，同时蛋白C和蛋白S 的半衰期短于因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，致使治疗初期蛋白C 和蛋白S 水平下降，引起暂时性高凝状态。
1.普通肝素（unfractionated heparin，UFH）
肝素是一种硫化的糖胺聚糖，是间接凝血酶抑制剂，主要通过与血浆中抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）结合形成复合物，从而增强后者抗凝作用，AT Ⅲ能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子Ⅱa（凝血酶）、Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ⅻa 失活，是治疗急性肺栓塞-DVT 的有效药物。肝素的抗-Xa：抗-Ⅱa 活性比例与多糖链的长短或分子量的大小有关，对因子Ⅱa 的灭活有赖于肝素、抗凝血酶Ⅲ因子Ⅱa 三联复合物的形成，起模板作用的肝素多糖单位必须达到18 个。因子Xa 的灭活无须与肝素结合，少于18 个糖单位的肝素仍可使因子Xa 灭活。
UFH 起效迅速，能快速有效肝素化，作用较强，持续静脉泵入法较间断滴注更安全（出血发生率少），是首选的起始治疗方法之一。对于需快速达到抗凝效果的急性巨大肺栓塞患者、肥胖者（＞120 kg）、已进行创伤手术或严重肾功能不全出血风险高的患者、可能需紧急终止抗凝治疗用鱼精蛋白中和患者，推荐普通肝素抗凝治疗（优于LMWH）。UFH 生物利用度30%，治疗窗窄，不易达到稳态血药浓度，必须常规进行部分活化凝血时间（APTT）监测以确保最佳治疗效果和安全。首剂负荷量80 U/kg（或5 000 U 静脉推注）继之以18 U/（kg·h）速度泵入，然后按照表6-5，根据APTT 调整肝素剂量，在最初24 h 内每4～6 h 测定APTT。
对于临床上高度可能肺栓塞病例，如无抗凝绝对禁忌证，在进行影像学检查之前，就应该立即给予肝素治疗。当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，它也可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质（5-羟色胺等）释放，并促使纤维蛋白溶解，从而中止血栓的生长，及促进其溶解。
表6-5 根据APTT 调节肝素静脉注射剂量
肝素使用方法（供参考）：
（1）持续静脉内输液效果最好，出血并发症也减少。首次应给予一个初始负荷剂量（2 000～5 000 U）静脉内冲入，2～4 h 后开始标准疗法，每小时滴入1 000 U 或以18 U/（kg·h）持续静脉滴注，由输液泵控制滴速，每日总量约为25 000 U。如按体重计算则：最初肝素的冲击负荷剂量为80 U/kg，随后维持剂量为18 U/（kg·h）。在开始治疗后的最初24 h 内，每4～6 h 测定APTT，并根据APTT 调节剂量，尽快使APTT 达到并维持于正常值的1.5～2.5 倍。
（2）间歇静脉注射：每4 h（5 000 U 肝素）或每6 h（7 500 U 肝素）静脉内给肝素一次，每日总量为36 000 U。
（3）间歇皮下注射：每4 h（5 000 U）、每8 h（10 000 U）、每12 h（20 000 U）皮下注射一次肝素，必须避免肌内注射，以防发生血肿。
肝素一般连续使用7～10 d。肝素抗凝治疗的主要并发症是出血，出血部位常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄＞60 岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压＞110 mmHg 或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。一般用肝素前，必须测定凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1.5～2.5 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。当并发出血时，APTT 及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，肝素半衰期1～6 h，平均1.5 h，通常停药后凝血功能很快恢复。如出血明显，需要紧急终止其抗凝作用时，可用鱼精蛋白，在15 min 内1 mg 鱼精蛋白能中和肝素80～100 U。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使APTT 维持在治疗范围的下限（表6-9）。
此外，应用普通肝素可能会引起血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），HIT 发生率为1.5%～3.0%，常发生存开始用药的前5 d，峰值在第10～14 d，轻型是肝素直接引起血小板聚集而导致的，停药后很快恢复，如果血小板不低于70×109/L，不必停药能自行恢复。临床上在使用普通肝素的第3～5 日必须复查血小板计数，动态观察血小板变化。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14 日复查。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10 日内血小板数量开始逐渐恢复。
重型HIT 常由依赖肝素的抗血小板抗体IgG 抗体引起血小板聚集，肝素初用者4～15 d 内发生，再次用药在2～9 d 内出现，血小板常降低至50×109/L 以下，或是较基础值减少1/2。临床上表现由血栓形成而产生动脉或静脉综合征（如肢体缺血、心肌梗死或肺栓塞-DVT 的进展或复发），同时有出血倾向，预后不良。此时必须停用肝素，改用凝血酶直接抑制剂如阿加曲班、水蛭素、比伐卢定或戊糖和其他衍生物（不能用华法林治疗，也不建议输注血小板），直到血小板计数正常。低分子肝素与肝素有交叉反应，也应避免使用。血小板计数一般在停用肝素后10 d 内开始恢复。当恢复到100×109/L，最好150×109/L 时再开始应用维生素K 拮抗剂（双香豆素）。
LMWH 因HIT 发生率很低，因此只有在疗程＞7 d 时每隔2～3 d 检查血小板计数。此外，早期大量使用肝素可能引起骨质疏松，多见于不孕妇女。
抗凝治疗的主要禁忌证：2 个月内有脑出血、活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史（10 d 内做过大手术，尤其是颅内及眼科手术），在妊娠头3 个月或产前6 周、亚急性细菌性心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及活动性消化道溃疡者不用华法林（可选用肝素或低分子肝素）。当确诊有急性肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌证。
肺栓塞患者单纯应用肝素抗凝治疗，有其局限性。在肝素抗凝治疗肺栓塞时，应用肝素后可以防止血栓增长，使内源性的纤维蛋白溶解活性溶解已存在的血栓。但是，溶解血栓的过程和速度变化相当大：①血栓完全溶解时间至少为7 d，一般需要数周到数月；②数月之后血栓的溶解通常是不完全的；③血栓未完全溶解的患者可发生血栓栓子的机化，导致肺血管床的慢性狭窄或闭塞。
2.低分子肝素（10w molecular weight heparin，LMWH）
LMWH 是肝素的短链剂，平均分子量为4 000 到6 000，可与AT-Ⅲ相结合而产生抗凝作用。LMWH 也是间接凝血酶抑制剂，糖单位数目少于18 个，不能灭活因子Ⅱa，但可灭活因子Ⅹa，因此抗Ⅹa 因子：抗Ⅱa 因子比例增大。与肝素相比，LMWH 具有药物吸收完全、生物利用度高（＞90%）、生物半衰期较长（3～6 h），较好的可预测的抗凝剂量-效应关系、血小板减少、大出血发生率低（＜1%），根据体重皮下注射（超过150kg 肥胖者可导致过量，此时应监测抗Ⅹa 因子水平），每日一次或两次。由于LMWH 对因子Ⅹa 比凝血酶有较高的亲和力，故不影响APTT。一般不需要常规监测凝血指标，使用简便，疗效至少与UFH 相当，理论上LMWH 优于普通肝素。可应用于肺栓塞和DVT 的院外治疗，因此从临床抗凝易化角度来讲，已成为临床广泛应用的抗凝药，已经或即将部分取代普通肝素。(https://www.daowen.com)
LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。同普通肝素相比，LMWH 具有较强的抗凝作用，不影响血小板聚集，不影响微血管通透性。
LMWH 产品的抗凝活性、药代动力学、治疗作用及安全性均存在一定差异。各种LWMH 抗Xa∶抗Ⅱa 比值不同，药代动力学存在一定差异，因此推荐治疗剂量各不相同，不要互换。但疗效和安全性没有差异，但应注意个体化评价，一般可根据体重确定剂量每日2 次或1 次皮下给药，至少5 d。各种LWMH 使用方法需参照不同厂家制剂产品说明（表6-6）。使用这些产品除需参考产品说明书外，尚需对其治疗剂量进行个体化评价。常用的LMWH 有：依诺肝素（enoxaparin socliun），达肝素（dalteparin sodium），那屈肝素钙（nadroparin calcium），合托肝素（certoparln sodium），亭扎肝素（tinzaparin sodium）和瑞肝素（reviparin sodium）。研究表明LMWH 无论是按体重调整剂量或给予同定剂量每日1次或每日2 次皮下注射的疗效及安全性与传统使用普通肝素间无差异，而LMWH 每日1 次与每日2 次使用的疗效与安全性也无差异。各种LMWH 具体使用方法见表6-6。
表6-6 常用LMWH 的推荐用法
LMWH 在无禁忌证情况下绝大多数患者使用安全，一般无须在使用中进行实验室监护，不需常规监测血浆抗Ⅹa 因子浓度。但是如果剂量增加，APTT 可延长，出血危险性也可能增加。在重度肥胖者、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易监测者和肾功能不全者，特别是肌酐清除率低于30 mL/min 或LMWH 用量增加时，出血危险性增大，因此应监测血浆抗Ⅹa 因子活性，并据以调整剂量，皮下注射LMWH 后4 h 是测定抗Ⅹa 因子最合理时间，一天2 次用药的治疗范围是0.6～1.0 U/mL，LMWH 每日一次的靶目标值尚不确定，1.0～2.0 U/mL 似乎是合理的，而APTT 受LMWH 的影响小，因此不能以APTT 代表LMWH 的活性。LMWH 对肝素诱导的血小板减少症患者禁用，对需要进行神经麻醉患者应慎用；对严重肾功能不全患者也不适合，宜选用普通肝素。鱼精蛋白不能完全中和LMWH 的抗凝治疗。
总之，LMWH 优于普通肝素，与普通肝素有同样的疗效和安全性，而且比较容易使用。但是，巨大肺栓塞病例和需要迅速逆转紧急临床情况时，首剂应该使用普通肝素进行冲击治疗；随后再应用LMWH。
3.维生素K 拮抗剂（VKA）
为体内间接抗凝血药物，可抑制肝脏环氧化酶，使无活性氧化型维生素K 不能成为有活性还原型维生素K，干扰维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子停留在无活性的前体阶段，因此被作为抗凝维持阶段治疗，也是肺栓塞长期治疗的首选药物。VKA 对已活化的凝血因子无抑制作用。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。
亚洲人华法林肝脏代谢酶与西方人存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国心房颤动抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量约为3 mg。为减少过度抗凝的情况，根据2013 年“华法林抗凝治疗的中国专家共识”，不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d 以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0～3.0）并持续2 d 以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。应当指出，华法林剂量调整后数天INR 才会变化，故剂量调整不要太频繁。当INR 稳定在2.5（2～3）或PT 延长至1.5 倍时可停用肝素或LMWH，单独口服华法林治疗。INR 一般用药后第3 d 测定，因为这时才到达稳定的峰值，在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2 周，每周测定2～3 次，待INR 情况稳定后每周监测1 次，若行长期治疗可每4 周测1 次，并调整华法林剂量。INR 高于3.0 无助于提高疗效，却使出血现象增加，对INR 在3～4 者平均需停药2 d（停药后作用可维持2～5 d），对INR＞4 者，需停药4～5 d。而INR 低于2.0 也达不到抗凝效果。对有出血倾向患者应尽量将INR 在有效抗凝治疗水平的低限。
口服抗凝剂在肺栓塞-DVT 确诊后方可使用，其疗程根据VTE 危险因素决定：因一过性（可逆性）危险因素（如手术创伤）首次发生的DVT 抗凝3 个月；VTE 合并恶性肿瘤患者需应用LMWH 抗凝治疗3～6 个月。初次发病找不到明确危险因素的特发性VTE，抗凝时限要长，至少治疗6～12 个月（还应复查超声了解血栓和VTE 有无复发情况）。具体抗凝建议是40 岁男性建议24 个月，40 岁女性和60 岁男性6 个月，≥80 岁者3 个月，对复发性特发VTE 应长期或终身抗凝治疗；因抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S 缺乏，因子V Leiden 纯合子基因变异而首次发生的VTE 抗凝治疗6～12 个月；至少发生过2 次肺栓塞或DVT、抗磷脂抗体阳性或具有2 个以上易栓危险因素患者应该长期甚至终身抗凝治疗；对慢性血栓栓塞性肺动脉高压和深静脉血栓后综合征者，放置腔静脉滤器者也需终身抗凝。总之，充分抗凝治疗可减少肺栓塞-DVT 病死率和复发率，但应定期评价继续无限期抗凝治疗带来的风险。停用抗凝剂应逐渐减量，以避免发生血凝度增加，病情反复。
临床上应用华法林时应注意，华法林代谢受多种药物和食物的影响，或影响其与蛋白结合或改变药物的清除。年龄、食物、药物和伴随的基础疾病等许多因素都能影响华法林的代谢作用，老年人、肝病及甲状腺功能亢进者对华法林敏感性增高。别嘌呤醇、胺碘酮、西咪替丁、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法林的作用。而巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。保泰松、磺吡酮能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其浓度；头孢菌素由于抑制肠道产生维生素K 的细菌，使维生素K 吸收减少，妨碍凝血酶原合成；西咪替丁、甲硝唑抑制华法林的代谢，考来烯胺（消胆胺）在肠道内与华法林结合，降低华法林吸收和生物利用度，巴比妥类、利福平、灰黄霉素使华法林代谢加快。另外华法林经口服，吸收完全，入血后几乎全部与血浆蛋白结合，所以患急性病、手术创伤后等血浆蛋白水平低的情况下，患者对华法林更敏感。当患者存在加强华法林抗凝作用因素时，华法林宜减量，反之用量可略增加，应复查INR 或凝血酶原活性。食用绿叶蔬菜也会降低华法林的疗法。长期（尤其老年患者）服用华法林可能出现的常见不良反应是出血（或服用华法林期间发生其他出血性疾病如颅内出血），可及时应用维生素K110 mg 皮下或静脉注射能在6～12 h 终止抗凝作用，也可以输注凝血酶原复合物。使用华法林时也可能发生皮肤坏死，常见于蛋白C 或蛋白S 缺乏，恶性肿瘤或抗磷脂抗体综合征者，多在治疗后第1 周发生，可出现斑丘疹，血管性紫癜随后迅速发生溃疡和坏死。此外，长期服用（≥1 年）男性患者，发生骨质疏松性骨折的危险性增加。
此外，华法林在孕妇中为禁用。因为华法林可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是LMWH 尤为适用。但是产后仍可应用华法林，因为母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用。
4.新型抗凝药物
（1）磺达肝癸钠（fondaparinax）：为一种人工合成的戊糖，属选择性间接凝血因子Xa 抑制剂，戊糖与抗凝血酶结合后，使抑制凝血因子Xa 活性的作用明显增强，可减少凝血酶生成从而发挥抗凝作用。自2001 年在上市后正成为急性肺栓塞-DVT 抗凝治疗（和骨科手术、高危腹部手术预防VTE）的新型抗凝药，戊糖的优点是起效快速（2 h），不经肝脏代谢，不与非特异蛋白结合，生物利用度高达100%，药代动力学稳定，可同定剂量7.5 mg 皮下注射（SC），1 次/日，无须常规实验室监测，使抗栓治疗更加易化；疗效更为优越，至少与LMWH 相似；由于不引起血小板减少，出血并发症较少，安全性更加优化；此外非动物源性，无病原污染的危险性。但戊糖不能被鱼精蛋白逆转，目前也尚无方便有效的其他拮抗剂，因此对于可能进行创伤性诊断检查的患者和有出血高风险患者应慎用。戊糖由肾排泄，对有明显肾损害者也应慎用，可通过测定血浆抗Ⅹa 因子水平来监测。
（2）水蛭素（hirudin）和阿加曲班（argatroban）：均为凝血因子Ⅱa 直接抑制剂，前者是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂，抗凝作用不需要血浆PAT Ⅲ的存在，也不引起外周血液血小板减少，出血不良反应少，主要经肾脏清除，半衰期为60 min，抗凝作用优于UFH。对合并血小板减少的VTE 和HIT患者，可使用重组复合物水蛭素，一般先予重组复合物水蛭素抗凝，待血小板升至10×109/L 时再给予华法林治疗。阿加曲班是精氨酸衍生的小分子肽，经肝脏代谢生产多种活性中间产物，能与血栓的凝血活性部位直接结合，对凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用，不引起血小板功能障碍和数量减少，抗凝作用迅速（约30 min 起效），可用于HIT 和不能耐受肝素的患者。
5.特殊情况下抗凝治疗
（1）妊娠期：双香豆素类药物可通过胎盘，有潜在的致畸危险。因此对需长期VKA 治疗的育龄妇女需注意避孕，而对准备妊娠的女性应经常进行妊娠试验监测，由于妊娠6～12 周时服用华法林10%～25%胎儿发生鼻、骨骼和肢体发育不良及中枢神经系统和眼部异常（视神经萎缩），而UFH 或者LMWH 不能通过胎盘对胎儿无影响，因此在妊娠头3 个月用UFH 或LMWH 替代华法林。由于华法林会导致胎儿出血和死亡，以及胎盘早期剥离，在产前6 周也应禁用VKA。整个妊娠期问一般多采用UFH 5～14 d 持续静点，然后皮下注射UFH 直至分娩，使APTT 维持在治疗范围（因妊娠时Ⅷ因子增加，APTT 可靠性下降，有条件者可测定抗Xa 因子浓度），分娩之前24 h 可停用肝素。妊娠期间也可给予调整剂量LMWH（根据体重调整剂量如达肝素200 U/kg，qd 100 U/kg，q12 h 皮下注射）。由于产后发生VTE 危险性高，因此一旦产科出血停止即应给予UFH 充分抗凝，在分娩后第1 d 即开始口服华法林，按规定抗凝，产后华法林抗凝至少6 周。华法林和UFH 在母乳中分泌极少，因此母乳喂养时可应用。
（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤并发VTE 者的病死率要高于无VTE 恶性肿瘤患者，故须积极治疗VTE。推荐初始治疗应用LMWH 要优于静脉UFH 和华法林，疗程3～6 个月，必要时可无限期治疗，直到癌症治愈。两项随机研究比较了LIWH（克赛和法安明）与华法林（标准强度）治疗各336 例癌症VTE 患者的疗效和安全性（疗程分别为3 个月和6 个月），结果显示LMWH 治疗组VTE 复发率仅为华法林治疗组的一半（10.5%对21%和8.00～10 对15.7%），严重出血率3%～6%，此外LMWH 还有调节肿瘤生长、增殖、浸润、转移和瘤血管生成等抗癌作用。因此对实体肿瘤无论有无转移，经化疗和LWMH（如法安明）联合治疗较单纯化疗效果更好，可延长患者生存期。
（3）同手术期：为避免UFH、LMWH 发生最大抗凝作用时间出现在手术后6～8 h，抗凝治疗可在大手术后12～24 h 进行，因便于控制抗凝强度，调节剂量和一旦发生出血，可用鱼精蛋白中和，可首选UFH（肝素不使用首剂负荷量，4 h 后检查APTT）。如果手术部位有出血则应推迟抗凝治疗。术后肝素剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。危险期后如需要溶栓治疗，必要时可采用介入治疗方法，其适应证：①术后2 周内；②导管溶栓取栓；③置腔静脉滤器。
6.抗凝治疗期间手术或其他侵入性治疗
抗凝治疗期间手术有可能引起出血，但也要防止因手术减少或停止抗凝治疗可能引起的血栓栓塞危险，因此需临时调整华法林用量，在围手术期实施LWMH/UFH 的过渡抗凝疗法，对高危患者在术前5 d 停用华法林，LWMH 术前第2、3 d，200 U/kg，SC，qd，术前1 d100 U/kg，术前10 h 停用，使INR≥1.8。术后12～24 h 可继续LWMH，而华法林可在术后晚上重新服用。但对于一般性皮下组织手术（如皮下静脉或动脉穿刺、皮肤治疗）和介入性治疗（如无创伤性内镜检查、小型外科手术）出血低中危患者不需采用过渡抗凝疗法，可低剂量华法林继续抗凝治疗（手术时INR 在1.3～1.5），术前4～5 d 开始减量，术后恢复华法林治疗。对需要紧急手术，术前需快速逆转INR 者（如妇女生产）可尽快用维生素K1（≤5 mg 口服）中和抗凝剂，只有当INR＜1.5 时才考虑手术；如要立即重建正常止血效果，可补充新鲜血浆，输入浓缩凝血酶原复合物500～1 500 U，或重组因子Ⅶa，可每隔12 h 重复维生素K1。为防止高危患者手术后血栓栓塞的发生，可术后谨慎用小剂量LMWH 或UFH，但需要密切监测有无术后出血情况。