四、外科治疗

由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想，现在外科治疗的适应证已大为缩小，现介绍两种外科手术方法如下。

1.肺栓塞取栓术

适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。手术病死率可高达70%，但可挽救部分患者的生命。但必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞，栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处；②抗凝或（和）溶栓治疗失败或有禁忌证；③经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克和肾脑损伤。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

2.导管取栓术

是治疗急性肺栓塞最有希望的方法之一。对于危及生命的巨大肺栓塞，体循环低血压，溶栓效果差或有溶栓禁忌证等的肺栓塞患者，在心源性休克发生前应用导管去栓术，可迅速改善肺循环血流动力学，挽救患者生命，改善预后。

3.腔静脉阻断术(https://www.daowen.com)

肺栓塞的栓子85%以上来源于下肢和盆腔静脉的深静脉血栓。腔静脉阻断术主要预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环，以至危及肺血管床。腔静脉阻断的适应证：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后，但仍有反复发生的肺栓塞；④伴有血流动力学不稳定的巨大肺栓塞，由于反复栓塞，患者处于垂危状态；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者，术后不能应用抗凝治疗；⑥慢性血栓栓塞性疾病合并严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者；⑦腔静脉有较大的游离血栓；⑧血栓可能通过潜在的卵圆孔，形成矛盾血栓，栓塞体动脉系统。

腔静脉阻断的方法如下：①下腔静脉结扎术；②下腔静脉折叠术包括用缝线间隔缝合或塑料钳夹，本手术病死率为5%以内，术后易发生下肢肿胀、血液淤滞及皮肤溃疡，目前可以做下腔静脉置网术，即在肾静脉至下腔静脉开口之下方，用不可吸收的血管缝线，缝制间隔为1mm 的网，这样可滤过由下腔静脉进入肺动脉的致命大血栓，并避免了上述方法的并发症；③下腔静脉伞式过滤器，即从颈内静脉插入特制的器材，直至下腔静脉远端，打开伞式滤器，使下腔静脉部分阻塞，这样3 mm 以上的栓子即被留滞，但其可发生滤器的脱落，移行及静脉穿孔等危险。上述各种腔静脉的阻断术后，复发率为10%～20%，因术后侧支循环可能增大，栓子能通过侧支循环进入肺动脉，或阻断的器材局部也可有血栓形成，因此术后需继续抗凝治疗，应用可撤离的滤器，如果10 d 后静脉造影证明远端无血栓则可以撤除滤器。

不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后仍复发的急性肺栓塞患者，可选择静脉滤器置入。

1998 年临床研究证实，下腔静脉滤器放置后12 d 是有效的，但是短期和远期的死亡率均无改善，而且下腔静脉滤器组2 年内DVT 的复发率明显增加。由于下腔静脉滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型下腔静脉滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10%；晚期DVT 发生率约20%。40%的患者出现栓塞后综合征，5 年闭塞率约22%，9 年闭塞率约33%。为避免下腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。临床研究表明可回收滤器能有效预防肺栓塞再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将下腔静脉滤器同收取出。建议同收取出时间控制在12～14 d。

美国胸科医师学会循证医学临床概要-抗栓与溶栓指南（第8 版）关于肺栓塞初始治疗时应用腔静脉滤器时指出：对于大部分肺栓塞患者，不推荐在抗凝治疗的基础上常规置入下腔静脉滤器。对于急性肺栓塞患者，如果存在出血的风险性，因而不能接受抗凝治疗，推荐置入下腔静脉滤器。然而对于置入下腔静脉滤器替代抗凝治疗的急性肺栓塞患者，当出血的风险消除时，仍推荐继续进行常规抗凝治疗。