一、一般处理

1.监护和对症治疗

由于急性肺栓塞80%死亡在发病后2 h 内，因此需对危重者应及时紧急抢救，争取病情缓解。对高度疑诊或确诊急性肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，对巨大肺栓塞患者可收入ICU 病房，如果准备溶栓应避免有创检查及穿刺部位出血；对于疑诊或确诊的下肢近端DVT 患者为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床2～3 周，保持大便通畅。尤其应避免患者突然用力，例如在大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或做结肠灌洗。有低氧血症的肺栓塞患者，采用经鼻导管或面罩吸氧纠正，对存在低心输血量者，应给予持续面罩或鼻导管吸氧，吸入氧浓度应使血氧饱和度90%以上为宜。对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；胸痛者可予镇痛剂，可给予吗啡、哌替啶；对于发热、咳嗽等症状可给予对症治疗。下肢或上肢DVT 伴有持续水肿或疼痛可抬高患肢用芦丁、弹力绷带或梯度压力袜缓解症状。为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。

图6-10　肺栓塞的治疗策略

2.呼吸循环支持治疗(https://www.daowen.com)

为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1 mg。如有休克应予补液，最好在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。对于临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，可给予有肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺3.5μg/（kg·min）～10μg/（kg·min）和多巴胺5～10μg/（kg·min），以增加心排血量及降低肺血管阻力。也可应用多巴胺200 mg 加入500 mL 液内静脉滴注，开始速率为2.5 mg/（kg·min），以后调节滴速，使收缩压维持在90 mmHg。若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、去甲肾上腺素0.2～2.0μg/（kg·min）或肾上腺素，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压大于80 mmHg，心排血指数＞2.5 L/（min·m2）及尿量＞50 mL/h，同时积极进行抗凝或溶栓治疗。

右旋糖酐-40 也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。但液体支持治疗的作用仍存在着争议，一般不应超过500 mL。一般避免应用利尿剂和血管扩张剂。

3.机械通气

肺栓塞患者通常通过鼻导管吸氧即可纠正低氧血症，很少需要机械通气。如需机械通气，应注意避免机械通气对血流动力学的影响。机械通气所致的胸腔内正压可使巨大肺栓塞患者的静脉回心血量减少，并加重右心衰竭。可应用小潮气量（7 mL/kg），并适当予以液体负荷。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面罩）无创性机械通气或经气管插管机械通气治疗。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。