四、诊断

（一）确定肺部炎症

肺部炎症包括细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染，根据临床症状、体征和胸部X 线检查诊断并不困难。应尽早行痰培养和药敏，必要时行纤维支气管镜、环甲膜穿刺或经皮穿刺吸取分泌物培养，尽可能查明病原体，以指导临床治疗。

（二）确定有无胸腔积液

对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在。确定是否有复杂性类肺炎性胸腔积液是非常重要的，因为胸腔插管引流与否与其死亡率有关。(https://www.daowen.com)

肺部体检结合胸部X 线征象对中等量以上的积液确定较易，而少量胸腔积液则要通过细致的检查才能确定。前后位或侧位胸片肋膈角模糊或变钝，或膈肌模糊者提示有胸腔积液，可改变体位透视或侧卧位胸片确定，此时液体散开，肋膈角或膈肌变清晰。胸部CT 对胸腔积液诊断效率更高，还可鉴别肺和胸膜病变，了解肺实质病变的位置和特征，有助于鉴别诊断和指导治疗。此外，胸部超声检查也可确定有无胸腔积液的存在和进行穿刺定位。

（三）确定积液的性质

一旦考虑为类肺炎性胸腔积液，应尽早行胸腔穿刺，检查胸液外观、细胞数和分类、胸液生化（pH、蛋白质、葡萄糖、淀粉酶和LDH 等）、胸液革兰染色和培养等。胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3 mmol/L，LDH＜500 U/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，类肺炎性胸腔积液的表现更为典型，表现为脓性渗出，pH＜7.10，葡萄糖＜2.2 mmol/L，LDH＞1 000 U/L。中性粒细胞总数在10×109/L 以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。胸液有臭味常提示厌氧菌感染，然而仅有60%左右的厌氧菌性脓胸有恶臭味。

临床上根据胸液检查的情况决定是否须行胸腔插管引流，需要引流的情况包括：①胸膜腔内积脓；②胸液革兰染色阳性；③胸液葡萄糖＜2.2 mmol/L；④胸液培养阳性；⑤胸液pH＜7.00；⑥胸液LDH＞3×正常血清值高限；⑦胸液为包裹性。这些情况也预示着患者预后较差。