实验室与特殊检查
（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查
对明确积液性质及病因诊断均至关重要。疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时应做胸腔穿刺抽液检查。
1.外观
漏出液透明清亮，静置不凝固，相对比重＜1.016～1.018。渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，相对比重＞1.018。血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎。
2.细胞
胸膜炎症时，胸腔积液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞数常超过500×106/h。脓胸时白细胞多达10 000×106/L 以上。中性粒细胞增多时提示急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸粒细胞常增多。胸腔积液中红细胞超过5×109/L 时可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L 时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。胸腔积液血细胞比容＞外周血的50%以上时为血胸。
恶性胸腔积液中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸腔积液标本有凝块时，应固定及切片行组织学检查。胸腔积液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝分裂等特点，胸腔积液中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸腔积液中间皮细胞常低于5%。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。
3.pH
正常胸腔积液pH 接近7.6。pH 降低见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎时积液；pH＜7.0 仅见于脓胸及食管破裂所致的胸腔积液。结核性和恶性积液的pH 也可降低。pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
4.病原体
胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸腔积液沉淀后做结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。
5.蛋白质
渗出液的蛋白含量较高（＞30 g/L），胸腔积液/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低（＜30 g/L，以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivelta 试验）阴性。
6.类脂
乳糜胸的胸腔积液呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；三酰甘油含量＞1.24 mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂，假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞，红细胞），胆固醇多大于5.18 mmol/L，三酰甘油含量正常。与陈旧性积液的胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。
7.葡萄糖
正常胸腔积液葡萄糖含量与血中含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸腔积液葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸积液中含量可＜3.3 mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，葡萄糖和pH 均较低。若由肿瘤引起，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。
8.酶
渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200 U/L，且胸腔积液/血清LDH 比值率大于0.6。LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500 U/L 常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染。
胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中的含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖腹部症状，此时胸腔积液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤的可能性极大。(https://www.daowen.com)
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T 淋巴细胞活性增强，故胸腔积液中ADA 多高于45 U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。但HIV 合并结核性胸膜炎患者，胸腔积液ADA 不升高。
9.免疫学检查
结核性与恶性胸腔积液中T 淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著，可高达90%，且以CD4+为主。结核性胸膜炎胸腔积液γ-干扰素多大于200 pg/mL。恶性胸腔积液中的T 细胞功能受抑制，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞低，提示恶性胸腔积液患者胸腔局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4 成分降低，免疫复合物含量增高。系统性红斑狼疮胸腔积液中抗核抗体滴度可达1∶160 以上。
10.肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液中早期即可升高，且比血清更显著。若胸腔积液CEA＞20μg/L 或胸腔积液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸腔积液，其敏感性为40%～60%，特异性为70%～88%。胸腔积液端粒酶测定诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均大于90%。近年还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19 片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。
（二）X 线检查
其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部X 线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧（图8-1）。液气胸时有气液平面，积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。CT 检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管淋巴结等病变，有助于病因诊断。
图8-1 右胸腔积液X 线胸片
（三）超声检查
超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B 超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液（图8-2）。
图8-2 胸腔积液超声声像图
（PE.胸腔积液，L.肝脏）
（四）胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，还应做结核分枝杆菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT 或B 超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，在1 个月内应对活检部分行放射治疗，以防止针道种植。
（五）胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供了依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤的临床分期较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
（六）支气管镜
对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。