肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺栓塞的诊断比较困难，诊断过程中应注意以下几点。
（一）重视发生肺栓塞的可能情况
①注意肺栓塞的危险因素：如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并心房纤颤）、肥胖及下肢深静脉炎等，出现下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿；②警惕原有疾病突然变化，不能解释的呼吸困难的加重、胸痛、咯血、发绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状；③不能解释的低热、血沉增快、发绀、黄疸；④心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好；⑤胸片有圆形或楔形阴影，原因不明的肺动脉高压及右室肥大。
由于上述表现均为非特异的，但是，这些不能解释的临床现象如果伴有肺栓塞的高度可能性，可以预测肺栓塞的可能，从而进行必需的实验室检查程序（表6-3）。
表6-3 临床上考虑肺栓塞可能的因素高度
（80%～100%）中度（20%～79%）低度（1%～19%）存在危险因素存在不能解释的呼吸困难、心动过速或胸膜性胸痛存在不能解释的影像学异常或气体交换异常既不是高度或低度临床可能性不存在危险因素虽然有呼吸困难、心动过速或胸膜性胸痛的存在，但是临床上可以解释这些现象虽然有影像学异常或气体交换异常的存在，但是可由另一种临床原因所解释
（二）临床和实验室诊断程序
图6-9 显示对临床症状提示有肺栓塞可能的患者，所应进行的诊断程序。
1.常规检查
如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验等检查，可为部分患者排除肺栓塞的诊断，而确诊为其他心肺疾病。
2.CTPA、肺灌注和通气显像
如结果正常，则可除外肺栓塞。如肺灌注和通气显像不正常，可根据PIOPED 标准进行判断。如不能诊断，可做下肢静脉血管造影（CV）、IPG、DUS 等以辅助诊断肺栓塞。
3.肺动脉造影
经CTPA、V/Q 显像后，还不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15%～50%得到肺栓塞的诊断。疑巨大肺栓塞者或伴有明显的低氧血症和（或）低血压时，可直接做肺动脉造影。
通常肺动脉造影是诊断肺栓塞的重要措施。但合理应用非创伤性诊断方法，如D-二聚体测定、下肢静脉超声、CTPA 和肺通气/灌注显像，结合临床表现，可减少肺动脉造影的需求。
（1）非巨大肺栓塞的诊断程序怀疑肺栓塞时：应首先快速检测D-二聚体，如＜500μg/L，可基本排除肺栓塞；如＞500μg/L，继续行下肢静脉超声检查，如有深静脉血栓形成，即可开始抗凝治疗；如下肢静脉超声检查无明显异常，应行肺通气和灌注显像，结果正常或接近正常者，不予治疗，肺栓塞高度可能者，可做超声心动图检查，以观察右心室功能，并采取合理治疗（溶栓或抗凝）；不能确诊者，应行肺动脉造影检查。目前已应用CTPA 来替代肺通气和灌注显像和（或）肺动脉造影。但CTPA 对肺段以下栓塞诊断有困难，需参考核素肺通气和灌注扫描结果，综合分析。
（2）巨大肺栓塞的诊断程序：怀疑巨大肺栓塞时，由于存在休克或低血压，病情危重，应首先行超声心动图检查，如为巨大肺栓塞，可显示肺动脉高压及右心室超负荷的征象；并可排除其他心血管疾病，如心脏压塞或主动脉夹层瘤。高度可疑肺栓塞患者，可仅依据超声心动图结果行溶栓治疗。若患者病情稳定，应根据患者原有无心肺疾病情况选择肺通气和灌注显像和（或）CTPA 血管造影检查（包括电子束CT、螺旋CT 或MDCT），以明确诊断。
图6-9 对临床症状提示有肺栓塞可能的患者，所应进行的诊断程序
（三）肺栓塞病因的诊断
DVT 和肺栓塞是不可分割的整体，DVT 是肺栓塞最主要血栓的来源及肺栓塞发生的主要标识。因此对每个疑诊肺栓塞患者，需同时寻找肺栓塞的发生原因，不管患者有无DVT 症状、体征均应进行下肢DVT 检查，这对于确诊肺栓塞及明确栓子来源有重要价值（反之，当患者有DVT 时也应该同时检查有无肺栓塞），对指导治疗评价预后也有重要意义。应对DVT 类型、严重程度、病程以及与肺栓塞发病的联系做出评价，对经积极寻找仍不能明确由已知易栓症或其他继发性VTE 危险因素引起的肺栓塞-DVT称为特发性VTE（idiopathicvenous thrombembolism，IVTE），这是一种慢性疾病状态，应警惕IVTE 患者有否潜在恶性肿瘤发生可能，注意筛查。
（四）鉴别诊断
由于肺栓塞的临床表现非特异性，与其他许多疾病的临床表现相类似，因此对临床已发现的可疑患者必须做进一步的鉴别诊断。
1.冠状动脉供血不足
约19%的肺栓塞患者可发生心绞痛，其原因为：①巨大栓塞时，心输血量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；②右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。所以诊断冠状动脉供血不足时，如发现患者有肺栓塞的易发因素时，则需考虑肺栓塞的可能性。此外，急性肺栓塞部分患者的心电图因肢体导联出现ST-T 改变，广泛性T 波倒置或胸前导联呈“冠状T”，同时存在气短、胸痛，并向肩背部放射，在血清心肌酶不升高或轻度升高时，也易被误诊为冠心病、心绞痛。
临床上急性肺栓塞和急性心肌梗死的临床表现相似，都可有剧烈胸痛、休克，甚至猝死，血清CK、CK-NIB 升高，而且常出现类似急性非Q 波性心肌梗死心电图图形，含服硝酸甘油症状不能缓解，32%患者血浆肌钙蛋白升高，所以肺栓塞极易被误诊为急性非Q 波性心肌梗死。但心绞痛或心肌梗死多有冠心病或高血压病史，年龄较大，心肌梗死的心电图呈特征性动态演变过程，即面向梗死区导联出现异常Q 波、ST 段抬高、T 波倒置，呼吸困难不一定明显。
2.肺炎
可有与肺梗死相似的症状和体征，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、发绀、低血压，胸片表现也可相似。临床上当急性肺栓塞患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，胸片出现肺部阴影，尤其合并发热时，极容易误诊为肺炎。但肺炎有高热、咳脓性痰、寒战、脓痰、菌血症等，并有相应肺部和全身感染的表现，如外周血白细胞增多、痰涂片及培养病原体阳性，抗感染治疗有效。而急性肺栓塞患者往往有发生VTE 的危险因素，可发现DVT 和呼吸循环系统的相应异常表现。
3.胸膜炎和其他原因所致胸腔积液
约1/3 的肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被诊断为结核性胸膜炎。结核引起的胸腔积液，患者常有低热、盗汗、结核菌素皮肤试验呈强阳性；而并发胸腔积液的肺栓塞患者缺少结核病的全身中毒症状。此外，急性肺栓塞患者出现胸腔积液时还需与其他原因胸腔积液鉴别，如细菌性、恶性肿瘤及心功能衰竭。细菌性胸液白细胞计数增多，常伴肺炎；恶性肿瘤性胸液可找到癌细胞，多伴有原发性肿瘤。通常急性肺栓塞胸液多为血性渗出液（少数也可因为右心功能不全引起的漏出液），少或中等量，1～2 周可自然吸收，胸片显示有吸收较快的肺部浸润阴影或肺动脉高压征象，临床表现有胸痛、咯血、呼吸困难或有下肢DVT。一旦考虑到急性肺栓塞就不难与其他原因胸腔积液鉴别。
4.血管神经性晕厥
急性肺栓塞发生晕厥常被误诊为血管神经性晕厥或其他原因所致晕厥。单纯性晕厥多见于体质瘦弱的女性，多有诱因及前期症状，容易在炎热拥挤的环境疲劳状态下发生；排尿性晕厥多见于年轻男性，发生在排尿时或排尿后；咳嗽性晕厥多见于存在慢性肺病的中老年男性；心源性晕厥多有心脏病史，晕厥发生突然，发作时心电图呈心动过缓、心室扑动或室颤甚至停搏。对不明原因晕厥者应注意询问有无发生VTE 的危险因素，有无下肢DVT 和低氧血症，应警惕急性肺栓塞的发生。
5.主动脉夹层动脉瘤(https://www.daowen.com)
多有高血压史，起病急骤，疼痛呈刀割样或撕裂样，较剧烈，可向下肢放射，与呼吸无关，发绀不明显，病变部位有血管杂音和震颤，周围动脉搏动消失或两侧脉搏强弱不等。胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT 造影检查可见主动脉夹层动脉瘤征象。
6.急性心脏压塞症状
与急性肺栓塞相似，但体格检查有心浊音界扩大，心音遥远，可出现颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性；ECC 呈低电压、普遍性ST 段弓背向下抬高、T 波改变；UCG 见心包积液。
7.特发性肺动脉高压
多见于生育期女性，可有肺栓塞相似症状，但多呈慢性病程，亦无下肢DVT，CTPA 肺动脉主干及左右分支明显扩大，管壁光滑，无充盈缺损狭窄或缺支改变，也无肺动脉截断征象，肺灌注显像通常正常或缺损区呈弥漫性稀疏，肺动脉造影显示肺动脉呈“剪枝”样改变。UCC 可显示有心室肥厚、扩大。
8.高通气综合征
又称焦虑症，多见于年轻女性，一般情况好，无器质性病变，常有精神心理障碍，情绪紧张为诱因。表现为发作性呼吸困难，全身不适，过度通气，PaCO2 降低，呈呼吸性碱中毒，心电图有时可有T波低平或倒置等。症状可自行缓解，但可反复发生。
9.非血栓性（脂肪、羊水、空气、感染性栓子等）肺栓塞
患者有非血栓性肺栓塞的相关病史和临床表现，如脂肪栓塞，主要发生在严重创伤特别是长骨骨折者，临床表现为呼吸衰竭、脑功能障碍及皮肤瘀斑，CTPA 显示肺动脉腔内有小圆形或连续充盈缺损，移动快，可嵌顿于相应末梢肺血管。
10.先天性肺动脉发育异常
先天性一侧肺动脉缺如：多发生在右肺动脉，患侧肺纹理稀疏，肺容积减小（健侧肺血管增粗、肺血流增多），在肺动脉分嵴部呈现截断征，盲端光滑，右心房室增大，可单独发生，也可合并其他心血管畸形，患者幼年起病，活动后气短，反复肺部感染，咯血等。先天性肺动脉狭窄：多发性外周肺动脉分支狭窄，呈粗细不均串珠样改变，有肺动脉高压征象。
11.肺动脉肿瘤
原发性肺动脉肿瘤：胸片显示肺门呈“三叶草”征或CTPA 在肺动脉
腔内呈结节样充盈缺损，呈膨胀性生长，增强后不均匀强化，影像学改变与患者症状不平行，也无下肢DVT。子宫平滑肌瘤病引起肺动脉肿瘤：见于有子宫肌瘤手术病史成年女性患者，CTPA 和CTV 检查可在下腔静脉-右房-右室腔内有占位性病变（有包膜），呈现连续条索状充盈缺损。
12.其他
此外急性肺栓塞还需与ARDS、CTEPH 或CTEPH 的急性加重（患者多有慢性肺心病的相关表现）、甲状腺功能亢进、支气管哮喘、癫痫、肺动脉外肿物压迫或结核缩窄性心包炎或钙化灶引起的肺动脉扭曲变形、心肌炎、自发性气胸、肋软骨炎、纵隔气肿和术后肺不张等疾病鉴别。降主动脉瘤破裂、急性左心衰竭、食管破裂、气胸、纵隔气肿等也可表现为剧烈的前胸痛，也应与肺栓塞仔细鉴别。
（五）肺栓塞的严重程度分层
肺栓塞需要根据病情严重程度进行相应的治疗，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物（脑钠肽、N 末端脑钠肽前体和肌钙蛋白等）进行评价（表6-4）。
表6-4 肺栓塞的临床严重程度分层
注：高危：高度危险性的肺栓塞；中危：中度危险性的肺栓塞；低危：低度危险性的肺栓塞。
1.休克和低血压
在急性肺栓塞中，休克和低血压是早期死亡的主要危险性标记。低血压定义为收缩压＜90 mmHg 或血压下降超过40 mmHg 至少持续15 min。此类急性肺栓塞患者可发生晕厥和心脏停搏，具有相当高的死亡风险，需立即积极处理。除此之外，还要考虑到右心室功能不全、右心室以及近端静脉腔内存在着漂浮血栓而发生再次栓塞的严重性。
2.超声心动图
超声心动图提示发现右心室功能不全。研究发现合并右心室功能不全的患者，其病死率增加2 倍。另外，如果肺栓塞患者的超声心动图检查正常，则临床预后相对较好，其病死率小于1%。然而，目前超声心动图的右心室功能不全的标准还不完全相同，应该包括右心室扩张、运动功能减退、RV/LV 直径比例的增加、三尖瓣反流速度的增加等。由于缺乏超声心动图关于有心室功能不全的定义，所以只有超声心动图检查完全正常时，才可以考虑肺栓塞的死亡风险较低。除了右心室功能不全之外，超声心动图还能够发现其余2 项特异的指标，也能提示肺栓塞的死亡风险程度。即：通过未闭卵圆孔产生右向左的分流和右心室栓子的存在。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是有心负荷过重的表现，如有心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。
3.CT 提示右心室扩张
研究发现，64%的肺栓塞患者RV/LV 直径比例＞0.9。经过其他危险因素调整，例如：肺炎、癌症、COPD 和年龄等，RV/LV 的危险比例＞0.9 时，30 日内预计死亡可能为5.17%。
4.脑钠肽（BNP）或N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高
急性肺栓塞时，BNP 和NT-proBNP 反映了右心室功能不全和血流动力学损伤的严重程度。BNP 和NT-proBNP 为右心室功能不全的指标。BNP 和NT-proBNP 浓度的升高与预后不良相关，而BNP 和NT -proBNP 浓度较低则提示患者预后较好。
5.右心室功能不全的其他指标
临床上颈静脉怒张是肺栓塞患者右心室功能不全的可靠指标。其余临床征象，如三尖瓣反流杂音和右心室奔马律较为主观，可能造成误导。右心室负荷增加的ECC 改变，如V1-V4 导联T 波的倒置、V1导联出现QR 波、典型的SIQ3T3 波形等是有用的，但缺乏敏感性。有心室导管能够直接测定右心室充盈压和心排血量，但不推荐用于急性肺栓塞的危险程度分层。
6.心肌损伤的标记物
①心肌肌钙蛋白：死于巨大肺栓塞的患者，尸体解剖发现右心室跨壁梗死，肺栓塞时心肌肌钙蛋白升高，其升高水平与患者的死亡风险相关，住院患者肌钙蛋白T 阳性时，其病死率为44%，与之相比，肌钙蛋白T 阴性时，死亡率为3%，血流动力学稳定的患者，其亚组分析也表明，如果肌钙蛋白增加伴有死亡风险的增加。②心脏脂肪酸结合蛋白（hearttype fatty acid binding protein，H-FABP）：为心肌损伤的早期标记物，优于肌钙蛋白，可以早期预测肺栓塞相关的死病率。