三、溶血栓治疗
溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；另外还通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验一致证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。国内一项研究也证实对急性肺栓塞患者行尿激酶或r-PA 溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者建议立即溶栓治疗。
总之，纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺血栓的溶解，恢复阻塞的血循环，纠正血流动力学的障碍，是一安全治疗方法。用药后，以右心导管监测患者的血流动力学，发现肺动脉压在90 min 内减低，6 h 内获得溶血栓疗法的最佳效果。经远期随诊证明肝素抗凝治疗组患者肺弥散功能与毛细血管血液容积减少，而溶血治疗组却均正常。溶血栓治疗的常用药物有链激酶、尿激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原（rt-PA）。
1.溶血栓治疗（溶栓）的作用机制
①溶栓疗法可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量；②溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右心功能，减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率；③溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后；④溶解深静脉系统的血栓，可减少栓子来源，减少栓塞复发和由此导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生；⑤溶栓还可通过迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。
溶栓疗法的根本目的不在于使栓子溶解了多少，至关重要的是栓子溶解的速度，确切地讲是改善血流动力学的速度，速度就是生命。
2.溶栓疗法的优越性
在治疗肺栓塞时，溶栓治疗实际上能够溶解血栓，因而比单纯抗凝治疗有以下潜在的优越性：①溶栓治疗能迅速溶解血栓并尽快改善肺循环灌注，使血流动力学和气体交换得以改善；②溶栓治疗也能够溶解深静脉血栓，故能明显减少肺栓塞的复发；③由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的发生并降低肺动脉高压的发生率；④溶栓治疗能降低肺栓塞患者的死亡率。
3.常用溶栓药物
（1）链激酶（SK）：系由β-溶血性链球菌所产生，半衰期＜30 min，可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果。由于人体常受链球菌感染，故体内常有链激酶的抗体存在，首次使用必须输入高剂量的链激酶，以中和抗体。常规治疗方法：SK 150 万 U2 h 内静脉输入，或25 万 U 链激酶溶于100 mL 生理盐水或50%葡萄糖溶液中，30 min 左右静脉滴注完，以后保持每小时10 万 U 水平，连续滴注24 h。为预防过敏反应，在用本药前半小时，先肌内注射异丙嗪25 mg 及静脉内注入地塞米松5 mg。如近2～3 个月内有链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶。由于SK 具有抗原性，至少6 个月内不能重复使用，因为循环抗体灭活药物，并可引起严重的过敏反应。重组链激酶（recombinant streptokinase，r-SR）抗原性降低。
（2）尿激酶（UK）：是从人尿或人胚肾细胞培养液分离的类胰蛋白酶，有高、低两个分子量型，直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶发挥溶解纤维蛋白作用，UK 无抗原性及药物毒性反应。常用治疗方案：UK 2 万 U/kg，2 h 静脉滴注，或者4 400 U/kg 10 min 静注，随后2 200 U/（kg·h），12 h 持续静脉滴注，两种给药方法、疗效、安全性相似。2008 年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量4 400 U/kg，静脉注射10 min，随后以4 400 U/（kg·h）持续静脉滴注12～24 h；或者可考虑2 h 溶栓方案：300 万 U 持续静脉滴注2 h。
（3）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rtPA）：是一种糖蛋白，用各种细胞系重组DNA 技术生产，无抗原性，可直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶，导致纤维蛋白降解，因较少激活血循环其他系统纤溶酶原，具有高度血栓蛋白亲和力和选择性，无抗原性可重复使用，因此比SK 或UK 更具有特异性。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50～100 mg 持续静脉滴注，无须负荷量。我国VTE 研究组开展了rt-PA 治疗急性肺栓塞的临床研究，人选急性肺栓塞患者118 例，65 例采用半量（50 mg）持续静脉滴注2 h，53 例采用全量（100 mg）持续静脉滴注2 h，结果显示半量rt-PA 溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重＜65 kg 的患者出血事件明显减少。关于半量和全量的疗效比较，尚无定论。故推荐50～100 mg 持续静脉滴注2h，体重＜65 kg 的患者总剂量不超过1.5 mg/kg。
（4）瑞替普酶（reteplase，rPA）：新型溶栓药，在国外已开始应用，血栓溶解迅速，是目前国内临床上唯一的第3 代特异性溶栓药，广泛应用于急性心肌梗死、卒中、急性肺栓塞、下肢深静脉栓塞等血栓性疾病的溶栓治疗。目前大多数研究推荐r-PA 18 mg（相当于10 MU）溶于生理盐水静脉推注＞2 min，30 min后重复推注18 mg。也有研究推荐r-PA 18 mg 溶于50 mL 生理盐水静脉泵入2 h，疗效显著优于静脉推注r-PA 和静脉尿激酶的疗效。
肝素不能与SK 或UK 同时滴注，在溶栓药物输入完毕后，检查APTT（活化部分凝血活酶时间）或ACT（活化凝血时间，激活全血凝同时间），待其降至正常对照值1.5～2 倍时，继续给予肝素抗凝。
4.溶栓治疗方案表6-7 为美国对急性肺栓塞的溶血栓治疗方案，可供参考。
5.溶栓疗法的适应证
①2 个肺叶以上的巨大肺栓塞者，无出血倾向；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者；④原有心肺疾病的次巨大肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。
表6-7 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案（美国FDA 批准）
注：以上药物均经周围静脉连续输入。
美国胸科医师学会循证医学临床概要-抗栓与溶栓指南（第8 版）中提出：对所有肺栓塞患者，应进行快速的危险分层。对于明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗，除非患者由于存在出血的风险——这一主要禁忌证。由于这些患者可能发生不可逆的心源性休克，溶栓治疗不应该延误。对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险性较小，仍建议给予溶栓治疗。是否采取溶栓治疗取决于临床医师对肺栓塞的严重程度、预后及出血风险的评估。
临床上如果无绝对禁忌证，所有巨大肺栓塞患者均应接受溶栓治疗。对于血压和组织灌注正常，而有临床和超声心动图显示有右心功能不全的患者（如次巨大肺栓塞），如果没有禁忌证也可以进行溶栓治疗。但是，如果患者既不是巨大肺栓塞也不是次巨大肺栓塞，则不应该接受溶栓治疗，除非患者存在既往心肺疾病所致的血流动力学异常。总之，溶栓治疗适用于肺栓塞危险度分层中的高危患者，对于大多数肺栓塞患者，并不推荐溶栓治疗。
6.肺栓塞溶栓治疗的最佳时间窗（optimum time window）
肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。既往主张溶栓治疗在肺栓塞发生后5 d 之内进行，现根据308 例肺栓塞资料研究认为，溶栓治疗可将溶栓时间延长到肺栓塞症状发生后14 d 之内进行。但是，24 h 内溶栓治疗时，86%的肺栓塞患者，其肺血管灌注可平均增加16%；如肺栓塞发生6日后，溶栓治疗仅能使69%的患者肺血管灌注平均改善8%。因此在急性肺栓塞起病48 h 内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的肺栓塞患者在6～14 d 行溶栓治疗仍有一定作用。
总之，溶栓应在肺栓塞确诊的前提下慎重进行，对有溶栓指征的病例，溶栓越早越好，一般为发病14 d 内，症状2 周以上溶栓也有一定疗效。但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不做严格限定。溶栓治疗结束后，应每2～4 h 测定APTT 或PT，当其水平低于正常值的2 倍，即应开始规范的抗凝治疗。
7.溶栓治疗的禁忌证
（1）绝对禁忌证：患有活动性出血及颅内新生物；近2 个月内有过中风或颅内手术史；对巨大肺栓塞和休克患者则无绝对禁忌证。
（2）相对禁忌证：①2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2 个月内的缺血性中风；③10 d 内的胃肠道出血；④15 d 内的严重创伤；⑤1 个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压（收缩压＞180 mmHg，舒张压＞110 mmHg）；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109/L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；
严重肝肾功能不全；
糖尿病出血性视网膜病变；
出血性疾病；
动脉瘤；
左心房血栓；
年龄＞75 岁。
8.溶栓治疗的并发症(https://www.daowen.com)
临床上无论根据何种适应证、采用何种溶栓方案、应用哪一种溶栓药，凡接受溶栓治疗的肺栓塞患者都可能有不同程度出血。因此在溶栓治疗前应慎重评价肺血栓栓价出血的危险，如有无颅内病变、近期手术史、创伤等。根据文献报告，溶栓治疗出血发生率为50%～7%，致死性出血发生率1%，颅内出血发生率1.2%，其中约半数死亡，腹膜后出血隐匿，多表现为不明原因的休克。老年和低体重的高血压患者，可增加颅内出血风险。溶栓治疗的其他并发症可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用链激酶者。溶栓治疗后，尽量减少血管穿刺的次数，可有效降低出血发生。
溶栓治疗时如患者有创伤性监测时，可达50%。因此治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以避免反复穿刺血管，方便溶栓中取血监测。溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间（APTT）。血浆纤维蛋白溶解活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险。当溶栓疗法结束后，2～4 h，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。
溶栓治疗并发症的处理：溶栓治疗的出血并发症为5%～70%，病死率约为1%。
（1）危及生命的并发症：其中最为严重的是颅内出血，溶血栓治疗过程中如果患者诉头痛，则应立即采取如下措施：①停止溶栓及抗凝治疗；②立即做头颅CT 检查，请神经内科及神经外科会诊，判断有无颅内出血，并采取有效措施；③如果经检查后排除颅内出血，则可以继续溶栓治疗。
（2）溶栓时发生大出血：溶栓时出现大咯血、消化道大出血或腹膜后出血，引起出血性休克或低血压状态，并需要输血者为大出血。其中腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外。请有关科室会诊和处理，决定是否经内镜或手术止血。此外，严重出血时也可予10%6-氨基己酸20～50 mL，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用，更严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。
（3）溶栓时小量出血：指皮肤、黏膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。体表局部出血，可局部压迫；牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱填塞，必要时请有关科室会诊和处理。
9.溶栓治疗的疗效评价和疗效分析
（1）疗效评价：应注意观察患者的呼吸困难症状是否好转，心率、血压、脉压等血流动力学指标及动脉血气分析指标是否改善，急性有心室扩张表现是否减轻，尤其是具有确诊性质的验室检查参数变化，如超声心动图、肺通气灌注显像，CTPA、肺动脉造影等栓塞直接征象是否有显著改善。如果临床症状和各种指标改善不明显甚至有恶化可能，应重新评价诊断问题或考虑再次溶栓可可能。
（2）疗效分析：溶栓治疗可提高了巨大肺栓塞患者的生存率，如休克或（和）低血压患者（收缩压＜90 mmHg 或不是由于新发生的心律失常、低血容量、脓毒血症所致血压下降＞40 mmHg，并持续15 min以上）。但是，对血压正常及有临床、血流动力学、超声心动图证据具有右心衰竭（次巨大肺栓塞）的患者，溶栓效应并不明显。国外研究表明，肺血管床阻塞小于50%及非巨大或次巨大肺栓塞的患者，其病死率小于5%。这些患者如进行溶栓治疗，收效不多。rt-PA100 mg 2 h 静脉输注所产生迅速地血流动力学改善效应，在重症巨大肺栓塞患者中较为显著。
10.溶栓治疗的具体操作
（1）溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间（APTT），肝、肾功能，血气分析，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，以及其他确诊肺栓塞的实验室资料（CTPA、肺动脉造影、肺通气灌注扫描及超声心动图等），用以与溶栓后资料做对比以判断溶栓疗效。
（2）输血准备，向家属交代病情，签署知情同意书。
（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA 溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。
（4）溶栓使用rt-PA 时，可在第一小时内泵入50 mg 观察有无不良反应。如无，则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30 min 做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。
（5）溶栓治疗结束后，应每2～4 h 测定APTT，当其水平低于基线值的2 倍（或＜80 s）时，开始规范化肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日2 次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2 000～5 000 U 或按80 U/kg 静脉注射，继以18 U/（kg·h）维持。根据APTT 调整肝素剂量，APTT 的目标范围为基线对照值的1.5～2.5 倍。
（6）溶栓结束后24 h 除观察生命体征外，通常需行肺通气灌注扫描、肺动脉造影或CTPA 等复查，以观察溶栓的疗效。
（7）使用普通肝素或低分子量肝素抗凝治疗时，可同时给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常至少在5 d，直到国际标准化比值（INR）达2.0～3.0 即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR 过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR 值：［INR 下降＝0.4+（3.1×华法林剂量减少的%）］，必要时可应用维生素K 予以纠正。对危急的INR 延长患者，人体重组Ⅶa 因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。
（8）溶栓疗效观察指标：①症状减轻，特别是呼吸困难好转；②呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽；③动脉血气分析示PaO2 上升，PaCO2 恢复至正常范围；④心电图提示急性右室扩张表现（如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞V1S 波挫折，V1-V3S 波挫折粗顿消失等）好转，胸前导联T 波倒置加深，也可直立或不变；⑤胸部X 线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善；⑥超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。
（9）疗效评价标准：①治愈，指呼吸困难等症状消失，肺通气灌注扫描、CTPA 或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失；②显效，指呼吸困难等症状明显减轻，肺通气灌注扫描、CTPA 或肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9 个或缺损肺面积缩小75%；③好转，指呼吸困难等症状较前减轻，肺通气灌注扫描、CTPA 或肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6 个或缺损肺面积缩小50%；④无效，指呼吸困难等症状无明显变化，肺通气灌注扫描、CTPA 或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。⑤恶化，指呼吸困难等症状加重，肺通气灌注扫描、CT-PA 或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。
11.肺动脉导管溶栓
肺动脉内局部溶栓较全身性静脉注射溶栓的优点包括：①能更迅 速和（或）更完全溶解血栓；②由于局部高浓度，因而较小的药物剂量可获得与大剂量全身用药相同的溶栓效果；③自发性出血危险性小。然而其缺点是需行肺动脉导管术，从而又增加了穿刺部位出血的危险。然而近期的研究显示静脉注射溶栓和动脉导管溶栓均能迅速而显著地改善肺动脉压和肺灌注，而且大出血危险性并不受给药途径的影响。
溶栓前可行导丝穿行试验，导丝顺利穿过阻塞部位则性子较新鲜，否则较陈旧。对较陈旧的栓塞可采用将导管直接插入血栓内1～2 cm 持续小剂量注射尿激酶。速度为40 000～80 000 U/h 注入。对较新鲜栓塞则用较大剂量尿激酶，以240 000 U/h 注入，2 h 内推进导管，继续注入尿激酶，使栓子清除，肺血管再通。如2 h 后栓塞无再通，则表明栓塞较陈旧，可改为持续小剂量注入。
12.特殊情况下的溶栓治疗
（1）肺栓塞二次溶栓：通常急性巨大肺栓塞溶栓治疗只需进行一次。如溶栓后原正常肺组织出现较大范围肺栓塞，在无出血并发症时，可进行二次溶栓。而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者（约占8%），特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术或（病死率和肺栓塞复发率均低于二次溶栓治疗的）。对发病时间较长（有时病程难以确定）的肺栓塞（多伴肺动脉高压、DVT，通常是CTEPH），如一次溶栓治疗无效无须进行第二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。重复溶栓应在首次溶栓复查后（通常在第二天）出现上述情况时进行。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但链激酶例外。需密切观察第二次溶栓治疗的反应。
（2）咯血患者的溶栓治疗：大约1/3 急性肺栓塞患者发生咯血，可来源于肺梗死出血，也可能是肺组织坏死后支气管动脉血渗出。因咯血多发生在外周较细肺动脉栓塞患者，病情较轻，血流动力学稳定，一般抗凝治疗即可。但当巨大肺栓塞并发咯血，或溶栓抗凝治疗后肺栓塞复发伴咯血，是否溶栓治疗应权衡利弊，并征求家属知情同意，原则上具备以下几点可以考虑进行溶栓治疗：①巨大肺栓塞伴血流动力学改变者；②原有心肺疾病的次巨大肺栓塞有右心功能不全者；③无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者。但经验证明，肺栓塞咯血患者经溶栓治疗后，咯血量仅少数增多，多数变化不大，但对患者检验血型，准备新鲜冷冻血浆和对抗纤溶酶原活性的药物仍是必需的。
（3）妊娠并发急性肺栓塞的溶栓治疗：进行溶栓治疗在妊娠期是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的巨大肺栓塞妊娠者。溶栓药物不能通过胎盘，使用方法与非妊娠者相同。经溶栓和抗凝治疗后能否继续妊娠应根据以下进方面综合评估：①溶栓和抗凝治疗的效果；②肺动脉压力高低；③患者的心功能状态；④能否耐受抗凝治疗。对于经溶栓后肺动脉压仍高、心功能较差，不能长期耐受抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非患者濒临死亡、肺栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗巨大肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他肺栓塞患者相同。
（4）右心血栓的溶栓治疗：肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%～18%。肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期病死率可高达80%。位于右心房的有心血栓也被称为迁移性栓子（embolic in transit），发生率达23%，病死率27.1%，而经过溶栓治疗，病死率可下降到11.3%。国际肺栓塞注册登记协作研究建议首选溶栓治疗，最近一组16 例患者溶栓治疗2 h、12 h、24 h后，右心室血栓消失率分别为50%、75%和100%。另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，外科血栓摘除术适用于那些通过卵网孔横跨于房间隔的血栓。溶栓疗法优于抗凝疗法，单独抗凝疗效较差。
（5）心脏停搏的溶栓治疗：约4.8%的心脏停搏由急性肺栓塞引起，临床表现心脏无收缩，心电活动消失。心肺复苏过程中进行溶栓治疗可提高心肺复苏术成功率。最近一个回顾性研究显示，约70%的急性肺栓塞患者发生的心脏停搏时，已被临床诊断，经溶栓治疗（tt-PA 100 mg）能使81%的患者恢复心跳和血液循环，病情稳定后长期成活。对心搏骤停患者除应常规进行心肺复苏外（机械作用可促进血栓破碎），应在复苏15 min 后立即给予rt-PA50 mg 和5 000 U 普通肝素，如30 min 内无自主循环可追加同等剂量的rt-PA 和普通肝素（而采用其他治疗方法，仅43%的患者有较好效果）。其他可选方案：尿激酶100 万～300 万 U，或链激酶25 000～75 000 U 静脉注射。