肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。较小的肺血管受累时患者可能只有短暂的呼吸困难，或原有心肺疾病的忽然恶化。巨大肺栓塞患者可以猝死，或发病后数小时内死亡，开始以休克和急性右心衰竭为突出表现。肺栓塞合并肺梗死时，可有急性胸膜疼痛、呼吸困难、咯血和胸膜摩擦音。总之，肺栓塞的病状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。
（一）症状
1.呼吸困难及气短为肺栓塞最重要的临床症状。可伴发绀。呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生的小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，呼吸频率40～50 次/分。
2.胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，这可能为肺动脉高压或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。据此可判断肺栓塞的部位。
3.晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。此时应与中枢神经系统疾病相鉴别。
4.咯血当有肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，大咯血甚少见。
5.休克约10%患者发生休克，均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心排血量急骤下降，血压下降，患者常有大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。
6.其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。
巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生。患者突然发生晕厥或重度呼吸困难，随即伴发绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至有的患者发生室颤或心搏骤停，可突然死亡。
中等肺栓塞一般不致引起突然死亡，常常反复发作，当患者原有的心肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。有些患者可并发肺梗死，此时常有发热、胸痛、咯血、咳黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，可逐渐引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。
（二）体征
常见有呼吸急促、发绀、肺部啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管杂音。
1.肺部体征
发生肺栓塞后因肺不张、心力衰竭，肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，因此常可闻及细湿啰音。神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛、间质水肿等，使肺部出现哮鸣音。当有胸腔积液或闻及胸膜摩擦音时，常提示有肺梗死偶在肺部听到一连续的或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起湍流所致，也可发生于栓子开始溶解时。
2.心脏体征
心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞患者时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂，当有心排出量急骤下降时，肺动脉压也下降，肺动脉第二音可不亢进。有时听到喷射性收缩期杂音。颈静脉搏动及肝颈反流征阳性。上述体征均显示有广泛肺栓塞、肺动脉高压及右心衰竭。当栓子溶解消失后，这些体征也消失。
3.下肢深静脉血栓的症状和体征(https://www.daowen.com)
DVT 的检出是诊断肺栓塞的重要证据。
4.肺栓塞后的非特异临床表现
①发热：肺栓塞后发热较为常见，早期可有高热（＞39℃），低热可持续1 周或1 周以上，但是发热持续6 日以上的患者，应小心除外其他疾病；②弥散性血管内凝血（DIC）；③急性腹痛：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛；④无菌性肺脓肿；⑤无症状的肺部结节。
肺梗死后综合征（postpulmonary infarction syndrome）：一般发生肺栓塞后5～15 d 可出现类似心肌梗死后综合征，如有心包炎、发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等，给予肾上腺皮质激素（泼尼松龙30 mg/d×5 d）治疗，症状可逐渐缓解。上述综合征发生机制不明，可能与过敏反应有关。认识本综合征，有助于抗凝药物所致的心包出血鉴别。
5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
发病率仅为0.15%，即急性肺栓塞患者仅小部分发生CTEPH，目前尚不能解释这种现象。推测CTEPH 发生与下列因素有关：①盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞，即称为沉默型反复发作性肺栓塞，常引起肺血管广泛阻塞；②经肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易被清除；③急性肺栓塞未治疗。
（三）急性肺栓塞的临床分型（表6-1）
表6-1 急性肺栓塞分型与临床表现
1.循环衰竭型（circulator collapse）
有低血压和（或）意识不清，可以有胸壁压榨感，四肢湿冷，面色苍白及有心力衰竭体征。通常有心电图异常改变。而胸片改变并不明显。血气分析示严重低氧血症，常伴低碳酸血症，由于这一类型患者有非常广泛的血管阻塞，超声心动常显示有急性右室劳损表现。
2.肺出血型
临床表现有胸痛和（或）咯血，常有胸部X 线异常改变，一般定位于胸痛的部位，而心电图通常正常。这一类型患者经肺动脉造影显示栓子通常位于肺外周血管而非中央大血管，血气分析可正常。对以往无基础心肺疾病的患者，胸部异常X 线表现可迅速消散，提示肺内病理改变可能为肺出血而非肺梗死。
3.单纯性呼吸困难型
指突发呼吸困难而无前述一些症状。栓子常位于中央血管，因而常有低氧血症。正确诊断的要点是：有静脉血栓栓塞的易感因素的患者突发无法解释的呼吸困难。
表6-1 中还特别提到有慢性心肺疾病症状的患者。这类患者对较小的栓子也可能很快出现心肺功能失代偿，由于栓子较小，临床表现和心电图、胸部X 线片检查主要反映基础疾病，因而诊断特别困难。