老年COPD 的治疗
（一）COPD 稳定期治疗
COPD 稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
1.治疗目的
（1）减轻症状、阻止病情发展。
（2）缓解或阻止肺功能下降。
（3）改善活动能力，提高生活质量。
（4）降低病死率。
2.治疗原则
（1）教育与管理：通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD 的认识和自身处理疾病的能力，更好地配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：①教育与督促患者戒烟；②使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识；③掌握一般和某些特殊的治疗方法；④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；⑤了解赴医院就诊的时机；⑥社区医生定期随访管理。
（2）控制职业性或环境污染：避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
（3）药物治疗：药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。
①支气管舒张剂：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状是支气管舒张剂的主要治疗目的，是控制COPD 症状的主要治疗措施。支气管舒张剂并不能使所有患者肺功能得到改善，但短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。主要的支气管舒张药有β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但不如长效制剂方便。不同作用机制与作用时间的药物联合应用可增强支气管舒张效能、减少不良反应。如短效β2 受体激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1 获得较大与较持久的改善；β2 受体激动剂、抗胆碱药和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况有望得到进一步改善。支气管舒张剂有不同的给药方法，包括定量吸入器与经贮纳器吸入、干粉定量吸入、口服（普通剂型与缓解、控释剂型）和水溶液的雾化吸入等。
②糖皮质激素：COPD 稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1 的降低，延缓病情发展。根据国外的研究，吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者，对FEV1＜50%预计值（Ⅱ级中度或Ⅲ级重度）的COPD 患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者亦可考虑使用。但有关长期吸入激素的效果和安全性尚无结论。临床上可进行6 周到3 个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。对COPD 患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
③其他药物：a.祛痰药（黏液溶解剂）。有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰患者获益外，总的来说疗效并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。b.抗氧化剂。COPD 气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD 的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺长期、多中心临床研究结果，有待今后进行大型的临床研究考证。c.免疫调节剂。对降低COPD 急性加重期可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。d.流感疫苗。可减少COPD 患者的严重程度和死亡率，可每年给予1 次（秋季）或2 次（秋、冬）。应每年根据预测的病毒种类制备。e.中医治疗。某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，显示一定的疗效。
（4）氧疗：COPD 稳定期进行长期家庭氧疗（long term oxygen therapy，LTOT）对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。ITOT 应在Ⅲ级重度COPD 患者应用，具体指征是：①PaO2＜55 mmHg 或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55～70 mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。LTOT 一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间＞15 h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60 mmHg和（或）使SaO2 升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。
（5）康复治疗：康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD 患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持，精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。
（6）外科治疗
①肺大疱切除术：有手术指征的患者术后可减轻呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。
②肺减容术：仅对部分患者有效，目前不建议广泛应用。
③肺移植术：对适合手术的COPD 晚期患者，肺移植术可改善生活质量、改善肺功能，在理论上很有希望。但技术要求高，且受到供体限制，难以实施。
稳定期COPD 的处理原则根据病情的严重程度不同，选择不同的治疗方法（表10-6）。(https://www.daowen.com)
表10-6 COPD 的阶梯治疗方法
（二）COPD 加重期治疗
COPD 急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
COPD 的反复发作加重，最常见的病因是急性气管-支气管感染，但仍有部分患者难以确定其发病原因。
COPD 加重期的诊断，除了依据症状、体征外，更重要的是进行实验室检查，如血气、肺功能、胸部X 线、血常规、生化、痰培养等，并以此作为判断患者病情严重度、排除类似COPD 急性发作的其他疾病、寻找引起COPD 急性发作的可能病因及确定治疗方案的重要手段。
1.控制性氧疗
氧疗是COPD 加重期治疗的基础。采用鼻导管吸氧控制流量1～3 L/min 或Venturi 面罩吸氧，能较精确地调节吸氧浓度。可使无严重并发症的COPD 加重期患者氧疗后较容易达到PaO2＞60 mmHg 或SaO2＞90%这一满意的氧合水平。但仍有可能发生潜在的CO2 潴留。所以目前强调氧疗30 min 后应复查动脉血气，以确认氧合满意并避免PaCO2 明显升高引起呼吸性酸中毒。
2.药物治疗
（1）抗生素：COPD 急性发作加重多由细菌感染诱发，故抗感染治疗对控制病情具有重要意义。由于COPD 患者反复发作及反复应用抗生素，常有耐药现象存在，因而应根据痰培养和药敏结果积极选用或调整抗生素。长期应用广谱抗生素和激素易继发真菌感染，也应采取预防和抗真菌治疗措施。
（2）支气管舒张剂：支气管舒张剂是治疗COPD 的主要药物。短效β2 受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于病情较严重的COPD 患者，可静脉滴注茶碱类药物，茶碱血浓度监测对评估疗效和不良反应有一定应用价值。
（3）糖皮质激素：COPD 急性加重期患者在应用支气管舒张剂的基础上可酌情考虑短期加服或静脉使用糖皮质激素。当患者肺部可闻及哮鸣音或支气管扩张试验阳性时，应用激素可能使症状明显缓解，剂量和用药时间因人或对治疗的反应而异，还应兼顾其安全性。建议口服泼尼松龙30～40 mg/d，连续10～14 d。也可静脉给予甲泼尼龙。延长用药时间并不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
3.机械通气
机械通气的目的是缓解症状和减少病死率，包括无创性和有创性机械通气方式。
无创通气可减轻呼吸困难、降低PaCO2 及提高pH 值，且无创通气易于实施和拆卸，依从性强，无须插管，避免人工气道诸多不良反应如增加感染机会、肺损伤等。
无创通气适应证（至少符合2 条）：①中到重度呼吸困难（出现辅助呼吸肌的运动、三凹征）；②中到重度酸中毒（pH 值7.30～7.35）和二氧化碳分压升高（PaCO2 45～60 mmHg）；③呼吸频率＞25 次/min。
有下列情况之一的不适用无创通气：①呼吸停止；②心血管系统不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；③痰多不易咳出；④嗜睡、不合作；⑤有高度误吸的危险性；⑥近期面部或胃食管手术史；⑦颅面部创伤，原有鼻咽部异常。
无创通气常采用双水平气道正压方式，通过鼻或口鼻面罩通气，初始参数可选择呼气压4 cm H2O，吸气压8～12 cmH2O，观察患者的呼吸困难程度，调节压力参数。当患者出现严重呼吸困难、呼吸频率＞35 次/min、严重低氧血症（PaO2＜40 mmHg 或PaO2/FiO2＜200 mmHg）、严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25 和PaCO2＞60 mmHg）、嗜睡、呼吸停止、心血管并发症（低血压、休克、心衰）或其他并发症、无创通气治疗失败等情况应及时行气管插管和有创通气。
4.其他治疗
包括化痰、营养支持、水与电解质及酸碱平衡的治疗。对于卧床、红细胞增多或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病也均应考虑给予肝素或低分子肝素。积极治疗可能出现的呼吸衰竭及其并发症。