无创正压通气在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的应用
无创通气技术从开发到应用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗至少经历了三十几年的历史，以治疗OSAS 为目的的无创通气技术研究开始于80 年代初。1981 年，澳大利亚、悉尼大学的SuLlivan 医生首先应用无创正压通气装置（CPAP）治疗OSAS。在过去的15 年里，CPAP 装置在OSAS 治疗领域获得令人信服的成功。成为治疗OSAS 的最主要的主流产品，在美国CPAP 的研发和生产获得工业赞助及政府基金管理机构、健康维护组织要求的推动。近10 年来，CPAP 压力传送装置和面罩设计的技术得到不断改进，使CPAP 在使用数量和质量上均有大幅度的提高，目前世界范围接受CPAP 治疗的患者高达几千万。尽管目前CPAP 是治疗OSAS 的最佳措施，问题是尚有相当数量患者并不使用或不规律使用CPAP，治疗的依从性较差。急需规范临床CPAP 使用，提高患者的依从性，以提高疗效，减少不良反应和并发症。
任何一种临床治疗疗效的评价都需要必要的循证医学证据为依据。国外相关研究已证实以CPAP 为主的无创通气技术治疗OSAS 是安全有效的，根据证据的级别不同可将疗效分为以下几方面。A 类证据：降低呼吸紊乱低通气指数（AHI＜10）；改善白天嗜睡（主观、客观嗜睡）。B 类证据：提高患者生活质量；改善夜间睡眠质量（增加3、4 期睡眠）；提高认知功能；降低昼夜血压；降低肺动脉压；降低心血管事件的发生率；降低交通事故的发生；减少夜尿次数；降低夜间交感神经兴奋性；减少炎性介质的释放；降低复律后房颤的复发率；改善伴有OSA 心力衰竭患者的射血分数。以上证据阐明了无创通气技术治疗OSAS 的安全性和可靠性，因此国内外的指南都强调了无创通气或CPAP 应该作为OSAS 治疗的首选和一线治疗。
哪些患者适合，哪些患者不宜应用无创通气治疗问题涉及适应证和禁忌证。首先是适应证：①中、重度OSAHS 患者（AHI≥15）；②轻度OSAHS（5≤AHI＜15）患者但症状明显（如：白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；③经过其他治疗（如：UPPP 手术、口腔矫正器等）后仍存在的OSA；④OSAHS 合并COPD 者，即“重叠综合征”；⑤OSAHS 患者的围术期治疗；需要说明的是无创正压通气治疗的疗效很大程度上取决于患者呼吸状态的稳定性和机器性能（反应的敏感性和反应速度），不同CPAP 之间的性能差别很大，其适用范围也有所不同，在临床使用过程中应根据CPAP 的适应证及患者的实际情况来选择合适的机型，进而达到良好的治疗效果。对OSAS 无创通气的禁忌证包括：①胸部X 线或CT 检查发现肺大疱；②气胸或纵隔气肿；③血压明显降低（血压低于90/60 mmHg）或休克时；④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；⑦青光眼等。有些属于相对禁忌，要根据患者的具体情况而定，适当的压力调整可能会使一部分必须使用无创通气治疗而又存在相对禁忌的患者从治疗中得到益处，又保证治疗的安全。
OSAS 患者接受无创通气治疗必须遵守基本操作原则及程序。强调应由具备睡眠及呼吸医学知识、经过无创呼吸机使用培训的医师或呼吸机治疗师对患者进行CPAP 的治疗操作。使用CPAP 治疗OSAS过程中需要遵循以下程序：①必须经可靠诊断方法确诊的OSAS 患者；参选择良好的环境和监护条件作为CPAP 治疗场所；③使用前对患者及家属进行教育，使其理解治疗的目的及注意事项，以便其与操作人员密切配合；④让患者选择舒适体位；⑤选择符合患者面型的鼻罩（或鼻面罩）、头带及合适的连接器（判断是否需要漏气阀等特殊连接器；根据患者面部结构特点、呼吸习惯等选择不同大小和形状的连接设备，并通过试用确定最适合的连接方式）；⑥选择合适类型的呼吸机；⑦将呼吸机与患者连接，摆好体位和调节好头带的松紧度，连接呼吸机管道，指导患者有规律地放松呼吸；⑧采用整夜或分夜的压力滴定来确定合适的治疗压力；开启呼吸机，根据压力滴定设置呼吸机初始化参数，之后逐渐增加辅助通气的压力，使患者逐步适应CPAP 的治疗；⑨CPAP 使用过程中必须有监测手段评价疗效，一般是通过多导睡眠呼吸监测仪来判断CPAP 治疗是否有效；⑩CPAP 开始治疗的前几周需要随访确定患者是否能正确使用呼吸机、所设定的压力是否合适、呼吸机的模式是否正确；
CPAP 治疗后需要长期随访，每年定期检查面罩、加热湿化器、呼吸机的功能以及使用过程中的其他问题；
定期对使用CPAP 治疗的OSAS 患者进行疗效评价，观察其白天嗜睡是否改善、夜间有无打鼾等，并根据病情合理调节呼吸机的压力；
注意观察治疗并发症和不良反应。
关于CPAP 压力滴定，选择合适的治疗压力是长期有效CPAP 治疗的基础。治疗压力过低会影响疗效；治疗压力过高可增加患者的不适感及影响睡眠，并可能导致患者放弃治疗。所以，在接受长期CPAP 治疗前需要确定最适合压力，即在多导睡眠生理记录仪监测下找出能够消除所有睡眠分期及不同睡姿下发生的阻塞事件、鼾声以及恢复正常睡眠结构等的最低治疗压力，这一过程被称为“压力滴定”。理想的压力滴定标准是满足下列条件的最低有效压：①消除睡眠期和各种体位时呼吸暂停及低通气事件，达到每小时呼吸暂停及低通气事件发生次数（AHI）小于5 次/h；②消除鼾声、气流受限；③消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；④消除心律失常事件；⑤消除低血氧事件，维持夜间SaO2＞90%。(https://www.daowen.com)
压力滴定一般在紧接前一天的PSG 诊断后进行；传统的CPAP 滴定通过人工增减气流压力，通过反复调压以准确获取最低的有效治疗压力，此方法虽可靠但烦琐。Auto-CPAP 进行压力滴定，自动压力滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接Auto-CPAP 后让患者入睡，第二天根据自动报告确定治疗压力。虽然此方法简单方便，但如果鼻罩或连接管漏气则会显著干扰压力调定结果，因此其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气。
CPAP 治疗的问题、副作用及对策：CPAP 治疗可能的副作用，如不及时处理会影响患者对CPAP 治疗的依从性、影响、疗效，因此早发现、早处理非常重要，是决定CPAP 治疗成功与否的关键。由面罩引起结膜炎和皮肤压痕、压伤。可选择合适的面罩及固定方式；避免头带过紧，或更换为其他类型的面罩。鼻塞、充血等鼻部症状，可给予吸入糖皮质激素、抗组胺药物，夜间使用局部缩血管剂，鼻吸入异丙托溴胺，鼻腔内滴入盐水或加用加温湿化等。压力不能耐受或胃胀气，更改机型，重新设置压力上升梯度、降低治疗压力，或改变治疗方式（减肥、侧卧、抬高床头）。使用BiPAP、PR-PAP 型呼吸机，或降低治疗压力。
无创通气治疗失败原因分析及对策。在70%的睡眠时间里患者每夜使用CPAP 少于4 小时被定义为治疗失败。首先要询问和分析失败原因，协助患者克服心理障碍和焦躁情绪、提高耐受性，尽可能地协助患者解除使用机器的不适感和CPAP 引起的副作用。必要时对患者进行使用CPAP 技术训练。对于面罩不合适或鼻腔过敏问题应及时调换合适的面罩，有针对性地治疗鼻腔充血和过敏性鼻炎。确定CPAP治疗失败后首先考虑不给予任何治疗患者危险性有多大，尤其是那些严重日间嗜睡和有严重多系统并发症伴日间低氧血症者。对仍不能接受CPAP 治疗的轻、中度患者可以考虑口腔矫治器或颌面及咽部手术，重度患者必要时做气管造口术。夜间氧疗有一定的辅助治疗作用，但不能替代CPAP。
提高OSAS 患者无创通气治疗的依从性。无创通气的治疗依从性一直是影响治疗效果的重要因素，患者对治疗的依从是疗效的保证。依从性良好的标准：治疗期间患者有≥70%的夜晚接受≥4 h/晚的CPAP 治疗。研究显示患者坚持长期（≥6 个月）使用CPAP 仅为25.7%～29%。如何提高依从性，应从下列几个方面入手：①与患者进行良好的沟通，加强患者对OSAHS 的临床预后及治疗意义的认识，在心理上充分做好接受长期治疗的准备。②正确评估CPAP 治疗过程中可能存在的其他因素，如鼻腔阻力过高等，必要时协同耳鼻喉科医生共同解决。③正确的操作程序可使患者逐渐适应CPAP 治疗，选择合适的机型、工作模式及鼻面罩是获得良好依从性的关键性因素。新型的鼻面罩如防侧漏的动态鼻罩、鼻枕等更强调舒适性、轻便性及开放性等，患者更易于接受。④理想的压力滴定，CPAP 参数的合理设置，个体化解决方案是最终获得良好依从性的根本所在。⑤定期随访，尤其在CPAP 治疗的第一周及第一个月内可以及时发现问题，寻找引起患者不适和不能耐受的原因，及时处理可明显提高依从性。⑥健康教育，社会及家庭的支持和鼓励可帮助OSAHS 患者树立良好的心态，增加治疗的信心，从而提高CPAP 治疗的长期依从性。
CPAP 治疗成功的关键在于患者接受治疗的依从性、医师的经验和技术人员的熟练程度，以及深入的健康教育和有效的随访工作。通常情况下，CPAP 治疗的第一周、第一个月内要进行严密的随访工作，了解患者在佩戴过程中有何不适，疗效、依从性及耐受性如何，是否需给予必要的处理，并将随访的情况记录在病案中。在CPAP 治疗的第六个月和一年后应建议患者进行PSG 监测，了解CPAP 参数设定是否需要调节。