老年COPD 的诊断、鉴别诊断和评估
（一）COPD 的诊断
任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD 的诊断（表10-1）。作出COPD 的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜0.70 表明存在气流受限，即可诊断COPD。
应用支气管扩张剂后测定肺功能，FEV1/FVC＜0.70 定义为气流受限。已经认识到应用这一同定比值（FEV1/FVC）可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD，相反，年龄＜45 岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。
表10-1 考虑诊断COPD 的主要关键线索
续表
（二）COPD 的鉴别诊断
COPD 应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表10-2）。对于有些慢性哮喘患者，用目前的影像学及生理学检查很难与COPD 明确鉴别。这些患者可能同时共同合并COPD和哮喘，目前的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他治疗需要个体化。
表10-2 COPD 的鉴别诊断诊断
（三）COPD 的评估
COPD 的评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。COPD 评估的目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如急性加重、住院或死亡），最终目的是指导治疗。COPD 的评估包括4 个方面，即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和并发症的评估。
1.症状评估
评估症状采用改良英国MRC 呼吸困难指数（Modified british medicalresearchcouncil，mMRC）或COPD 评估测试（COPD assessment test，CAT）。当前已经有数种评估COPD 症状的问卷。全球策略修订版选用mMRC（表10-3）或者CAT 问卷进行评估。
表10-3 改良英国MRC 呼吸困难指数（mMRC）mMRC 分级(https://www.daowen.com)
mMRC 评估呼吸困难严重程度mMRC 分级0mMRC 分级1mMRC 分级2mMRC 分级3mMRC 分级4 我仅在费力运动时出现呼吸困难我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息我在平地行走100 m 左右或数分钟后需要停下来喘气我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
2.肺功能评估
气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，即FEV1 占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4 级（Grades），即：轻度、中度、重度、非常严重。COPD 分期（Stage）的概念已经被废除，因为单纯基于FEV1 进行COPD 分期是不恰当的，而且分期系统缺乏循证医学证据。不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD 分级中“非常严重”的一个指标（表10-4）。
表10-4 COPD 患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1）
3.急性加重风险评估
采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示风险增加，需要正确评估并发症并给予恰当的治疗。
4.并发症评估
COPD 患者常常伴有并发症，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的并发症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些并发症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡，应该努力发现患者的并发症并给予适当的治疗。
5.COPD 的综合评估
临床上要了解COPD 病情对患者本人的影响，应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目，从而达到改善COPD 的疾病管理的目的，综合评估示意图（图10-1）及表格（表10-5）如下。
图10-1 风险（气流受限分级）
表10-5 COPD 的综合评估
