老年肺炎的诊断要点及鉴别诊断
（一）老年肺炎的诊断要点
1.早期发现，及时诊断关键是警惕老年人易患肺炎的危险因素，要充分重视老年肺炎的隐匿性和不典型表现，对其保持足够的警惕，对一些非呼吸系统症状，如一般健康状况的恶化，心力衰竭的发生和加重，神志和意识的改变，突然休克等，当一般原因不能解释时，应想到肺炎的可能，及时进行各种检查，包括临床体检、胸部X 线检查、各种实验室检查。只有这样才能避免老年肺炎的诊断延误。
2.注意鉴别诊断老年肺炎时，还需与可发生肺部阴影的其他疾病，如肺栓塞、肺肿瘤、肺结核和肺不张等相鉴别。
（二）老年肺炎的常见类型
1.吸入性肺炎
由于老年人喉腔黏膜萎缩、变薄，喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，高热仅占34%、无呼吸道症状者14%、35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高。20%患者出现神经精神症状、低血压、感染性休克、发绀、乏力等，胸痛和铁锈痰少见，白细胞不高，易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰阴性杆菌为主，占1/3～1/2，革兰阳性球菌仅占10%，混合感染占1/3。
2.革兰阴性杆菌肺炎(https://www.daowen.com)
院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%～80%，死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯肺炎杆菌等。可分为：①社区获得性肺炎，多为原发肺炎；②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致（内源性感染），从空气飞沫传播者（外源性感染）少见。
3.支原体肺炎（mycoplasma pneumonia，MP）
支原体肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隐匿，主要临床表现为刺激性干咳、不规则发热、头痛、胸闷、恶心；胸部X 线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸腔积液。临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别，误诊率高达55%。因此有以下情况：①有类似病毒感染的临床表现，经抗生素（红霉素、四环素除外）治疗效果不佳者；②病性与胸片病灶不相称（即胸片炎性病灶明显，而症状不重）者；③肺下部炎症并有少量胸腔积液，难以结核解释者。应进一步作血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验（+）1∶40～1∶80，冷凝试验（+），有助于诊断。
4.终末期肺炎
终末期肺炎是指病人临终前发生的肺炎，常继发于其他疾病的晚期，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：①不能用原发病解释的发热或寒战；②出现呼吸困难或发绀与原发病不相称；③不能用原发病或其他原因解释的低血压、休克或昏迷加重；④脓血症；⑤多发生皮疹或脓疱疹；⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿性啰音不受体位改变而变化者。
5.医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia HAP）
医院获得性肺炎是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%，占医院内各种感染的第1～3 位。主要病原菌以革兰阴性杆菌最多见，占68%～80%，其中又以肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏杆菌常见。革兰阳性球菌占24%，真菌约占5%。诊断标准：①发生肺炎前至少住院48 h 以上；②肺炎症状和体征出现于出院后8 d 内；③患病前至少48 h，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白细胞再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影；⑤痰培养连续2 次分离出相同的病原体。