五、总结治疗策略

1.有高度危险性的肺栓塞患者

肺栓塞患者合并休克或低血压（也就是临床上称为的巨大肺栓塞），患者住院后具有死亡的高风险，尤其死亡可以在住院后最初数小时。因为LMWH 和磺达肝癸钠（fondaparinax）还没有在休克和低血压的情况下进行过临床应用，这些患者应该立即首先选用静脉注射普通肝素（UFH）来进行治疗。溶栓治疗能够显著降低急性肺栓塞患者的病死率和肺栓塞的复发。故对于高度危险的肺栓塞患者，除非患者有溶栓治疗的绝对禁忌证，则应该使用溶栓治疗（表6-8）。研究也提示，溶栓治疗是安全的，可以代替肺栓塞患者的外科手术治疗，并治疗漂浮在右心室内的血栓。

表6-8　急性肺栓塞的紧急治疗推荐意见有高度危险性的肺栓塞患者

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如果这些肺栓塞患者具有明确的溶栓禁忌证，或者溶栓治疗后不能改善血流动力学，则可以选择外科手术切除栓子。如果临床上难以立即进行外科手术，可以应用导管栓子切除术，或考虑使用栓子粉碎手术，这些介入治疗的安全性和有效性并没有获得证实。

2.无高度危险性的肺栓塞

患者血压正常、无高度危险性的肺栓塞患者，一般预后较好。大部分急性、无高度危险性的肺栓塞患者没有严重的肾功能损害。可以选用LMWH 或磺达肝癸钠，按体重选择适当的剂量给予皮下注射。这组患者中，溶栓治疗并没有显示临床优越性。

有高度危险性的肺栓塞患者应该立即使用普通肝素进行治疗；而不要延误治疗纠正体循环低血压，以防止右心衰竭和因肺栓塞发生死亡肺栓塞患者发生低血压，推荐使用升压药物肺栓塞患者如果心排血量降低而血压正常，可以应用多巴酚丁胺和多巴胺不推荐积极补充液体低氧血症患者应该给予氧疗有高度危险性的肺栓塞患者合并有心源性休克和（或）持久的动脉低血压，应该应用溶栓治疗如果有高度危险性的肺栓塞患者，溶栓治疗有绝对禁忌证或溶栓失败，外科栓子切除是一种推荐的替代治疗方法在高危患者中，当溶栓治疗存在绝对禁忌证和溶栓失败时，可以考虑应用导管栓子切除术或近端肺动脉内血块粉碎术，以代替手术治疗无高度危险性的肺栓塞患者临床上高度或中度考虑肺栓塞的可能性时，此时患者还在进行检查和诊断之中，应该立即开始进行抗凝治疗，而不要延误治疗对于大多数的无高度危险性的肺栓塞患者，最初治疗时推荐应用LMWH 或磺达肝癸钠对于具有高度出血危险的患者，合并有严重的肾功能不全，在初期治疗时推荐应用普通肝素，APTT 的目标控制在正常范围的1.5～2.5 倍最初治疗时应用普通肝素、LMWH 或磺达肝癸钠，治疗疗程至少5 d；只有在达到INR 目标水平并至少连续2 d后，才考虑应用维生素K 拮抗剂替代在无高度危险性的肺栓塞患者中，不常规推荐应用溶栓治疗，但是在中度危险性的肺栓塞患者中可以考虑选择性地应用溶栓治疗低度危险性的肺栓塞患者，不应该应用溶栓治疗