六、治疗
治疗主要包括两方面，一方面是选择合适的抗生素，另一方面是处理胸腔积液。
（一）抗生素的选择
所有类肺炎性胸腔积液患者均应给予抗生素治疗。胸腔积液革兰染色阳性者有助于指导抗生素的选择。初始的抗生素选择主要基于肺炎是社区获得性抑或医院获得性以及患者病情的严重程度；另一方面需要考虑抗生素透入胸腔积液的能力。动物实验证明不同抗生素穿透入感染性胸膜腔的程度有很大的差别，甲硝唑穿透性最好，其次是青霉素、克林霉素、万古霉素和头孢曲松；新喹诺酮类和克拉霉素的穿透性也很好；而氨基糖苷类抗生素不易穿透入胸膜腔。抗生素的使用剂量无需因为胸腔积液的存在而增加，也不推荐常规胸腔内给予抗生素。
对于社区获得性肺炎病情不严重者，推荐的抗生素是单用氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星或吉米沙星），或高级大环内酯类抗生素（阿奇霉素或克拉霉素）联合β-内酰胺类抗生素（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦或厄他培南）。对于严重的社区获得性肺炎，如果没有假单胞菌感染危险者，推荐的抗生素是β 内酰胺类抗生素联合一个高级大环内酯类抗生素或一个呼吸氟喹诺酮类抗生素；如果怀疑有假单胞菌感染者，则抗生素中应包括具有抗假单胞菌活性的抗生素（如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟等）。因为类肺炎性胸腔积液中厌氧菌感染所致者占了相当比例，故所有患者应使用覆盖厌氧菌的抗生素（如克林霉素或甲硝唑）。此外，住院患者中很大一部分复杂性类肺炎性胸腔积液的病原体是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），所以如果培养阳性时应选用万古霉素。抗生素的使用疗程目前尚没有统一意见，目前，临床上一般推荐使用数周。
（二）胸腔积液的处理
类肺炎性胸腔积液的处理方法主要依据胸腔积液的性质而选择，包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、胸腔插管引流、胸腔内注入纤溶药物、VATS 松解粘连、开胸行胸膜剥脱术和松解粘连以及开窗引流。
1.临床观察
类肺炎性胸腔积液一旦发现应尽早行胸液检查以明确是否需要引流，故一般来说大多数患者不适于仅仅行临床观察。尽管仅有10%左右的患者需要引流，但对这些需要引流的患者尽早引流非常重要，因为容易引流的游离性胸液在12～24 h 后即可形成包裹性而难于被引流。临床观察仅适合于患者在侧卧位胸片，B 超或CT 扫描时示积液厚度＜10 mm 者。
2.治疗性胸腔穿刺
反复行胸腔穿刺抽液（可在B 超引导下）有助于类肺炎性胸腔积液的治愈，但由于患者需行多次穿刺，并可能因此导致住院时间延长，故目前临床应用逐渐减少。
3.胸腔插管引流(https://www.daowen.com)
胸腔插管闭式引流对大多数复杂性类肺炎性胸腔积液患者都是适合的初始引流方法。插管位置应有利于胸液的引流，另一端连接水封瓶。如果患者脏层胸膜已经覆盖有纤维素皮，在引流管加用负压吸引装置可能促进肺的膨胀，并加快脓腔的消灭。关于胸腔插管所用的导管，在过去一般推荐使用相对大直径（28～36 F）的导管以防止黏稠胸液可能阻塞小直径导管。但目前亦有研究显示用Seldinger 技术置入8～12 F 的猪尾巴管或10～14 F 的Malecot 导管对于脓胸患者也取得良好的效果，可能与导管位置放置准确有关。
对于复杂性类肺炎性胸腔积液患者，胸腔插管闭式引流成功的标志是患者在24 h 内临床情况和影像学得到改善。如果患者插管24 h 内没有明显的好转，需要考虑引流不理想或抗生素选择不正确。在这些患者需要重新回顾胸液培养的结果，而引流不理想通常是由于插管位置不正确所致。此外，胸液分房导致引流不充分，脏层胸膜表面纤维素组织覆盖致使肺组织不能膨胀也可导致引流失败。如果引流不充分需要考虑胸部CT 检查以明确是哪方面的问题。如果明确胸液为多房性，需要考虑行VATS 松解粘连。
如果胸腔插管闭式引流后患者临床情况和影像学得到改善，胸腔导管应留置到每天胸液引流量＜50 mL，并且引流液颜色转为清澈黄色为止。应每天定量引流液收集系统里的沉淀物（代表胸液白细胞和坏死物），如果沉淀物每天＞5 mL 则不能停止引流。目前，认为对于类肺炎性胸腔积液ACCP 分类标准中3类或4 类患者，给予单纯的治疗性胸腔穿刺或胸腔插管引流对于大多数患者来说仍不够充分。
4.胸腔内注入纤溶药物
胸液包裹会致使复杂性类肺炎性胸腔积液的引流困难，胸腔内给予纤溶药物的理论依据是其可以破坏形成包裹的纤维蛋白膜而促进胸液的引流。常用的药物为链激酶，但其有效性目前仍存在很多争论。最近一项大型的多中心、随机、双盲、安慰药对照的临床研究显示，胸腔内给予链激酶治疗复杂性类肺炎性胸腔积液患者，既不能减少患者需要外科手术的可能性也不能缩短住院时间。该组研究者目前正进行另一项胸腔内给予新型的纤溶药物——组织纤溶酶原激活剂（tPA）以及tPA 联合重组DNAase（链球菌DNA 酶，链道酶）治疗复杂性类肺炎性胸腔积液的研究。综合而言，在新型纤溶药物被证明有效之前，胸腔内注入纤溶药物不推荐用于常规治疗，对于不能施行VATS 的医院或者患者不能接受外科手术者则可以考虑使用。
5.VATS
目前，认为VATS 对于复杂性类肺炎性胸腔积液的治疗有益，对于此类患者当胸液引流不充分者可考虑VATS，在此之前应行胸部CT 扫描以明确脓腔的大小和范围以及胸膜表面是否增厚。VATS 可以松解粘连、打断胸膜腔的多房性以使胸膜腔得到彻底的引流，亦可帮助引流管放置到最合适的位置；另外还可行VATS 下胸膜剥脱术。如果VATS 不能使肺完全复张，VATS 的切口可以扩大为开胸术以进行完全的胸膜剥脱术。
6.胸膜剥脱术
开胸行胸膜剥脱术可以去除脏层胸膜和壁层胸膜上所有的纤维组织，清除胸腔内积脓，促进肺的膨胀。胸膜剥脱术为胸部大手术，需要完全的胸廓切口，因此，不适用于显著衰弱的患者。对于胸膜腔感染急性期的患者，胸膜剥脱术仪在考虑控制胸膜腔的感染时使用，而不适用于仅仅为去除增厚的胸膜，因为这些增厚的胸膜通常在数月后自行缓解。如果6 个月后患者的胸膜仍有增厚并且患者的肺功能显著下降致使活动受限时则应考虑行胸膜剥脱术，然而这种情况并不多见。
7.开窗引流
开窗引流适用于胸膜腔的慢性引流。有两种方法可选择：最简单的方法是在脓腔的下部的表面切除1～3 条肋骨节段，插入1 支或多支粗短的引流管，引流液可引流到收集袋中。此法比闭式引流的优点是引流更为充分，患者不必连接水封瓶。引流后每天用温和的抗菌溶液冲洗，待脓腔缩小至10 cm 以下时可拔去引流管，然后用凡士林纱布引流条换药。另一相似但较复杂的方法是开窗垫瓣引流，切除脓腔表面2 条以上的肋骨节段，在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮肤和肌肉瓣，其优点是创造了皮肤衬垫的瘘管，不用插管而起引流作用。患者可在家自行处理，脓腔可逐渐闭合。需要注意的是开窗引流不能太早用于治疗复杂性类肺炎性胸腔积液，只有确定已经形成包裹性脓胸之后才能使用这一方法，否则会引起气胸。因此，在开窗引流之前，可先留置胸腔导管与大气相通一短暂时间，然后行X 线胸片检查确定没有气胸后才可进行。