三级质量管理体系建设
●完善组织架构
医院建立了由管理委员会、职能部门和科室质控小组组成的三级质量管理体系，各层级人员按职责开展质控活动。医疗质量管理委员会负责谋划科学、前瞻、具有可操作性的医疗质量管理与控制的“顶层设计”，负责制订医院质量与安全的长期发展规划、管理方针和目标。医务部、护理部等质量管理职能部门负责对医院全程医疗质量进行监控；负责规章、制度、标准、流程的制订与修改，以及医疗质量标准的制订和完善；负责协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；督查各临床医技科室质量与安全管理，提出干预措施，并向主管业务院长或医疗质量与安全管理委员会汇报。科室质控小组负责质量与安全的具体实施。通过三级监控体系的实践，医院质量与安全管理形成了全程控制与重点控制相结合、反馈控制与预先控制相结合、科内质控与科间质控相结合的监控方法。
●●建立院科两级质量管理制度
为进一步规范院科两级质控网络体系运行，医院制订了医疗质量管理委员会管理制度、医疗质量管理督查制度科室自查制度等一系列管理制度。建立质量管理监控、分析、报告、问题处理机制，确保质量管理取得实效。
●●●制订临床质控督查指标
结合医院年度工作目标，以“结构—过程—结果”评估模型为依据，从资源配置、过程质量管理和结果质量3个层面确定评价框架；通过德尔菲法，建立临床质量控制标准督查指标，其中既包含与医疗机构基本标准及医院规章制度有关的指标，又包含可用于体现质量内涵和医疗服务能力的指标。
●●●●聚焦基础质量促提升
◆1.“1138”工程体系
重庆大学附属肿瘤医院从2006年开始创建“1138”工程体系，每年根据医院发展目标，优化年度考核内容。“1138”工程即每月1次医疗质量通报，每季度1次医师大会，每月临床、医技、门诊3张考核表、8个活动记录本。
开展月度、季度、年度质量考核。医疗质量与安全通报是每月对医疗运行指标、质量指标及存在的问题进行汇总分析，提出改进办法，每季度印制成册。医师大会每季度召开，参加人员广泛，包括全院医生、护士长、科主任；内容丰富，包括每季度医疗质量与安全通报，宣讲相关医疗政策法规，行风警示教育，分析医疗纠纷、不良事件等。每月按照3张月度质量考核表完成临床医技科室的月度考核，考核表内容结合每年重点工作进行修订，考核项目逐步完善，考核细则从偏定性改进为偏定量，让考核日益科学化、精细化。规范督查科室各项活动记录本，根据实际运行情况修订，已改版9次，每个记录本从格式到内容均有要求。坚持医疗质量月度考核，建立包括督查组干事和临床医技科室质控员在内的“质控联络员网络”，实行医务部干事分片区对口负责的工作方式，抓核心制度落实，规范医疗行为，进一步推动医疗质量管理的科学化、精细化。印制十八大医疗核心制度的口袋书，发放到全院每位医生，强调核心制度的落实。
◆2.“1138”工程的持续改进
2006年，为提高医疗质量管理的效率和水平，医院在原有医疗质量检查项目中提炼创新，形成了新的医疗质量管理策略，即“1138”工程。2012年底，出于医院精细化管理的需要和迎接“三甲复评”检查，医务部牵头，组织专家对“1138”工程体系进行了全面优化。2014年，为减轻临床/医技科室负担，医务部下发了“1138”工程考核的常态化运行方案，精减不常用检查项目，新增重点关注项目。为充分发挥临床/医技科室主任在医疗质量管理工作中的主观能动性，将科室主任履职考核纳入“1138”工程考核。为保证用药合理与规范，实施临床合理用药暨“三超一重”专项整治活动，并纳入“1138”工程考核。2015年，由于综合科和ICU考核项目具有一定的特异性，遂对其考核标准进行优化，设立综合科和ICU专用考核条款；将临床路径管理考核纳入考核体系，考核内容包括临床路径日常管理维护、入组率、完成率和完成效果评价等。2016年，修订合理用药考核标准，改进处方点评办法，更新抗菌药物使用要求；将临床能力建设实施情况纳入科室主任履职考核，整体纳入“1138”工程考核体系；修订《肿瘤多学科联合诊疗制度》，制订肿瘤多学科联合诊疗制度执行情况考核记录表，分别对联合诊疗首/次席专家、诊疗组成员和联合诊疗病历进行考核。2019年，改进医疗质量考核方式，推进落实科室自查、科室互查、医务部督查“三查”模式，并根据实际运行情况适时调整，充分调动临床医技科室的积极性，院科两级共同参与，强化医疗质量持续改进，创新推动质量管理。2021年，结合医院“医疗质量建设”主题年活动，我院医疗管理工作以目标为导向抓落实，以问题为导向补短板、固基础、强外科、提效率、优结构，进一步凸显肿瘤专科特色，全面提质增效。
2022年，为对标新三级医院评审标准，我院将质量数据与质量管理融合，新增医疗质量指标考核体系，建立院科两级质量指标数据库清单，区分观察与管理指标，将重点医疗服务能力、医院质量安全、重点专业质量指标纳入考核管理，促进医疗质量科学化、精细化管理。
“1138”工程运行至今已有十余年，医院每年根据质量考评效果和医院工作重点，都会对“1138”工程涉及的评分标准进行修订和完善。该工程实施以来，通过落实督导检查，不断培训、总结和提高，经过多次PDCA循环，极大地提升了医院基础医疗质量管理的内涵。
●●●●●推专项工作 促精细化质量管理
医疗质控体系中，专项质量管理是质控体系的重要载体和落脚点，许多工作需要专项推动。根据医院外部环境变化并以医院质量控制政策为导向确定专项的数量和内容，其内容覆盖医疗质量控制全过程，包括病历质控专项、围手术期管理专项、肿瘤诊疗质量专项、临床合理用药专项、“三基三严”专项等诸多内容。根据年初确定的方向，制订专项活动方案，重点推进与突破。