实施过程

●健全组织架构　完善相关制度

为加强病案首页质量控制，推进DRG医保支付方式改革工作的顺利开展，医院构建了院级—病案管理部—科级的三级质控架构，加强组织领导和部门协作，形成病案首页质控工作合力。医院组建病案首页质控工作领导小组，由分管副院长担任组长，负责贯彻国家、行业、医保局对病案首页质控的管理要求，制订医院病案首页质量管理相关制度并监督实施，明确各有关部门及人员在质控体系中的职责。领导小组下设临床科级病案首页质控小组，承担一级质控，从科室层面实现病案首页质量的自查、自检、自控；病案管理部病案首页质控小组保障病案首页内容，尤其是编码的准确性、完整性，定期对临床科室的病案首页填写质量进行二级质控及考核，定期汇总、分析、反馈病案首页质控问题；病案首页院级质控小组办公室设在医务部，联合医务部进行院级病案质控。

此外，病案管理部和医务部牵头，多次开展专题研究、安排部署病历质控和病案管理，完善制度建设，健全标准体系，相继制订了《病历质量改进方案》《病历专项绩效方案》《病案首页质量控制体系建设方案》等管理制度并严格执行，从制度层面明确病历质控相关要求，细化内控措施，病案首页质控与绩效改革挂钩同步运行，明确奖惩机制，强化内部监管，用制度保障病案首页数据质量。

●●加强政策宣传　增强规范意识

为了让医护人员明确病案首页填写质量对DRG医保支付方式改革的重要性，医院加大政策宣传力度，有针对性地进行宣传培训，从临床医技科室到行政职能部门，根据不同岗位、不同工作内容设置了相应的培训课程，围绕DRG基本概念、医保支付、编码规则、DRG医保支付方式改革形势下病案首页填写规范要求以及临床医技科室应对策略等方面做了详细的分析解读，促使医护人员加深对政策的了解，深刻理解DRG的内涵，熟练掌握病案首页的填写要求，高度认识到病案首页规范化填写的必要性和重要性，积极转变观念、切换思维模式，提高病案首页规范填写责任意识。

●●●采取信息手段　创新管理模式

医院对病案信息系统进行升级改造，赋能病案首页管理，构建病案首页智能质控系统，并将质控规则内置于医生端和病案端，在临床医生填写病历时进行实时质控，从数据源头确保病案首页的规范性、完整性与准确性。病历完成后，系统会再次对编码的完整性、合理性等进行质控，实现人工管理向智能管理的变革；主要诊断和主要手术操作是DRG分组的主要因素，为病案首页质量控制的重点，实行病案首页和医保结算清单的主要诊断和手术操作的双编码管理流程。

●●●●前置质控环节　闭环数据质控

设计以监测前置的环节质控流程、终末质控考评流程，将质控过程前置到临床医生书写的电子病历中，在临床医生提交病历时实时质控，通过完整性校验、逻辑性校验、病历智能评分、DRG质控等规则全面审核病历质量，发现病历质量问题并提示纠正，尽可能做到问题病历不出科，体现科室质控对临床医师的管理要求。

病案管理部对临床提交的病案再次进行自动化质控和专家人工质控，统计、对比分析质控问题，形成月度、季度、年度质量报告反馈临床并循环审核，保证病案数据改进统一，将质控流程节点与临床应用深度融合，从而实现从临床到终末病案的闭环管理，加强对病案首页的形式和逻辑质控。

●●●●●加强专项培训　提高编码水平

病案首页书写的第一关是临床医生，病案管理部定期组织编码员到各临床科室进行现场培训，针对临床医师首页填写存在的问题，及时召开会议反馈和强化培训，结合具体病例与临床医生讨论疾病编码的选择，畅通医生和编码员对话渠道，有效解决“管理不懂临床、临床不参与管理”的医院管理痛点，以此达到病案首页质量的有效控制和持续改进管理，不断提高临床医师病案首页填写的及时性、完整性、准确性，尽可能地规避病案首页填写问题中最常见的漏填、错填现象，促使病案首页数据质量得到有效提升。同时，病案管理部不定期组织编码员开展科内编码专业知识学习，包括主要诊断选择原则、疾病和手术操作编码规则，在学习过程中加入具体的案例分析，增强实用性；组织编码员积极参加市内外的各类编码培训班，提升病案编码员的专业技能和责任意识。