中医学对消渴病的认知发展和细化

秦汉时期张仲景在《金匮要略》中论述了本病的脉象、症状及治疗方药，将消渴作为正式病名确立下来。其以肾气丸治疗“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”。《金匮要略》列消渴病专篇对本病进行阐述，有论有治，认为胃热肾虚是导致消渴病的主要病机，首创白虎加人参汤、肾气丸等方剂，开清热生津、补肾法治疗消渴病之先河，至今仍为临床医家所推崇。此外，该书还记载了消渴病的并发症如消渴病并发心中疼热、肺痿等。(https://www.daowen.com)

隋代巢元方在《诸病源候论》中将消渴病划分为八种不同的类型，即消渴、渴病、大渴后虚乏、渴利、渴利后损、渴利后发疮、内消、强中，为消渴病的分型施治奠定了基础。唐代王焘的《外台秘要》引甄立言《古今录验》云：　“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似肤片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴瘦弱，数小便者，皆是肾消病也。”甄立言给消渴病下了一个完整的定义，至今仍有较强的科学性。特别是他的消渴病概念，与现代医学的糖尿病相近。

唐代孙思邈在《备急千金要方》将消渴病病机归因于“三焦猛热，五脏干燥”，并创制了许多治疗消渴的方药，多以清热泻火、生津止渴立法。书中消渴门共52方，其中含天花粉的23方，含麦冬6方，含地黄12方，含黄连10方，含玉竹5方，含黄芪4方，天花粉、生地黄、黄连使用率很高，反映了当时对消渴的治疗突破了经典中多从“肾气虚”立论，以及重视肾气丸的思路，创立了清热滋阴治疗消渴的基本法则，对后世产生了深远影响。

宋代官修本草《太平圣惠方》有“三消论”一卷，明确提出“三消”一词，其言“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾……一则饮水多而小便少者，消渴也；二则吃食多，而饮水少，小便少而黄赤者，消中也；三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也”，并针对消渴的主症分别列出了治消渴诸方，治消中、消肾、小便白浊诸方。该书根据消渴病的不同表现，将肺胃津伤、脾胃燥热、肾气衰弱归纳为消渴病的基本病机，初步确立了三消辨证之法，使消渴病的治疗逐渐步入相对规范和稳定的治疗模式中。该书中立方177首治疗消渴，常用药有人参、天花粉、黄连、甘草、麦冬、知母、地黄等。自此，三消辨治占据了消渴病治疗的主流地位。一般而言，上消属肺，中消属脾胃，下消属肾。临证经四诊合参辨证后，根据其所主脏腑进行对应治疗。

金元时期的刘完素吸收了《太平圣惠方》的“三消”分证的思想，而且明确使用了“三焦”一词概括消渴的病理。他说：　“消渴之疾，三焦受病也。有上消、中消、肾消。上消者，上焦受病，又谓之膈消病也。多饮水而少食，大便如常或小便清利，知其燥在上焦也……中消者，胃也，渴而饮食多，小便黄。经曰：热能消谷，知热在中……肾消者，病在下焦……至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂。”至此，刘完素将“三消”的病位与“上焦、中焦、下焦”明确地联系起来，并指出三消的病机皆为阴虚燥热，“三消者，其燥热同一也”，为“三消”治疗原则的确立奠定了基础。《太平圣惠方》虽然将“三消”明确分为上消、中消和肾消，并分别列出了不同的治疗方药，然而却未能概括出病位不同的消渴病的治疗大法。刘完素不仅在选列消渴治疗方药时，明确指出该方药所治消渴的种类，而且紧密结合三焦分证之理，概括了三类消渴的治疗大法。他说：“上消者，上焦受病……治宜流气润燥。中消者，胃也……法云宜下之……肾消者……治法宜养血以肃清，分其清浊，而自愈也。”刘完素的这段话概括了三消治疗大法，使前人治消渴的经验上升为具有一定指导意义的理论原则，发展了前人对消渴的认识。

金元时期的张子和则提出了“三消之说当从火断”之说。其著作《儒门事亲》中曰：“夫一身之心火，甚于上，为膈膜之消；甚于中，则为肠胃之消；甚于下，为膏液之消；甚于外，为肌肉之消。上甚不已，则消及于肺；中甚而不已，则消及于脾；下甚而不已，则消及于肝肾；外甚而不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说。消之证不同，归之火则一也。”张氏把消渴之病机归为火之一端，强调了火热在消渴发病中的重要作用。

明清医家主要继承了前代医家对消渴病发病原因的认识，认为消渴病的发生主要与饮食不节、酒色劳伤有密切关系。如明代王肯堂在《证治准绳》将消渴病的发病原因归结为“饮食服饵之失宜”“精神过违其度”“大病”。清代钱一桂在《医略》中说：“肥甘膏粱之疾，同属于热，然非酒色劳伤，脾失传化之常，肾失封藏之职。”他十分深刻地指出了消渴的发病内与脾虚、肾虚相关，外与饮食不节有关。有关消渴病的发病机制，绝大多数明清医家还是认同阴虚燥热之说。如叶天士在《临证指南医案》中有言：“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”清代官修医学丛书《医宗金鉴》中有言：“三消皆燥热病也。”