糖尿病肾病的病因病机

病理上糖尿病肾病（DN）早期特征性表现为肾脏肥大、肾小球和肾小管基底膜增厚及肾小球内高灌注、高跨膜压，随着病情的进展，可逐渐发展为肾小球细胞外基质进行性积聚，同时伴有肾小管-间质纤维化，最终发展为不可逆性肾组织结构毁损。现代医学认为糖尿病（DM）患者各个器官的病变均有共同的病理表现，即血管腔狭窄，引起血供障碍。由于现代医学的微血管、微循环在形态和功能上与中医“络脉”相类似，故目前较一致的看法认为中医“络脉”涵盖了微血管和微循环的内容，同时又远远超出了上述范畴。DN是DM全身微血管并发症之一，DM可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累积肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管到肾间质，并且可以有不同的病理改变，包括肾小球硬化、小动脉性肾硬化及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死等。临床上DN具有反复发作、经久难愈、入络入血等特点，完全符合中医毒邪之损伤、致变、走窜、结聚等致病特性。

络病学说认为，络病者，即言病邪深入十五别络、孙络、浮络、血络等发生的病变，是以“络脉阻滞”为特征的一类疾病。雷燕等将其临床特点概括为“久、瘀（痛）、顽、杂”，并将其基本的病理变化概括为“络脉结滞、络脉空虚、络毒蕴结、络脉损伤”。同时进一步指出络病的实质所在，即各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，其基本病理变化为虚、瘀、毒交织锢结，阻滞于浮络、孙络、缠络。此既是许多慢性常见病的基础病交和共同归路，也是多种病证在“入络”阶段异病同治的病理基础。

目前多数学者认为DN以气阴两虚为主，兼有瘀血、水湿、痰浊等实邪，是正虚邪实，多脏腑受损的共同结果。很多中医认为糖尿病肾病与瘀毒阻络相关。“本虚标实”为本病的基本病机，本虚是消渴日久，耗气伤阴而致气阴两虚，渐致阴阳五脏亏虚，尤其是肝脾肾亏虚；标实为湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结于肾。“虚”是导致糖尿病肾病肾小球硬化的始动因素，“瘀”　“痰”是构成DN肾小球硬化的病理基础，而“湿”与“浊”是加重DN肾小球硬化不可忽视的因素。(https://www.daowen.com)

陈以平认为本病病机主要是阴津亏耗，肾阴不足，日久气阴两伤，阴损及阳，阴阳两虚，脾肾两亏，加之痰浊、瘀血阻滞而成，为虚实夹杂之证。卞镝等认为DN是一种本虚标实之证，脏腑虚损尤以脾肾气阴亏虚为本，无形之痰为标。任何导致津液代谢失常的病因皆可生痰，痰生之后，即随气升降，无处不到，成为新的致病因素。刘玉宁认为“虚、瘀、湿、浊”是其四大病机，其中“虚”居首位。另外，瘀血是DN病程中因虚所产生的病理产物，又可作为新的致病因素作用于人体。还有湿、浊潴留也是DN病程中不可忽视的病理环节。张水生等认为DN以阴阳两虚为主，阴阳两虚贯穿于DN始终，瘀、痰、湿、毒等与之并存，相互作用，相互影响，产生血脉瘀阻，水湿潴留，浊毒内停之标实病理变化。倪青等认为脾肾气虚为基础，主要病变在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关。瘀血、痰浊、水湿是主要兼夹之邪。宋述菊等认为脾虚是关键，肾虚是易感因素，痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化，病理过程中出现的痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。由以上学者分析的病因和病机来看，多数学者从脾肾亏虚、气阴两虚立论，并且认为血瘀、湿热、痰浊、浊毒是DN发病的重要病理因素。

另外，王洪忠等结合现代医学的认识，认为瘀血阻络是本病的一大特点，并将本病的病机特点概括为气虚血瘀、水湿内停。高彦彬等认为本病的病机特点是初期阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚、络脉瘀阻为主；病变中期，阴损及阳，伤及脾肾，以脾肾气阳两虚、络脉瘀阻为主；病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，变证蜂起。