络病是糖尿病微血管并发症的病理基础
（一）糖尿病微血管病与络病
中医学之“血脉”是源于古代解剖学概念，中医学“脉”与西医学“血管”在解剖形态上具有同一性，从“脉”分出遍布全身的“脉络”则与西医学中小血管、微血管密切相关。糖尿病微血管病变是糖尿病的特征性并发症，具有致死、致残率高的特点，严重影响糖尿病患者的生活质量与预后。微血管病变表现为毛细血管基底膜增厚，微血管屏障功能破坏及进行性闭塞、组织缺氧，常伴有微循环障碍，为糖尿病多种严重并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等）的病理基础。现代医学对于该病尚缺乏疗效确切的药物，中医学从整体出发，辨证施治，运用中医药治疗，临床取得良好效果。对于该病，中医理论体系尚不完善，诸医家关于其病机认识并不一致。通过长期临床观察及实验研究，认为糖尿病微血管病变存在“虚” “瘀”的病理改变，肾虚血瘀为糖尿病微血管病变的主要病机，临床上恰当运用补肾活血法，在糖尿病微血管病变治疗中起到了较佳的疗效。
糖尿病微血管病变是在糖尿病的基础上进展而来的。中医将糖尿病归属于“消渴病”的范畴，其基本病机主要在于阴津亏虚，燥热偏盛。历代医家治疗消渴莫不注重于肾虚，《灵枢》曰“肾脉微小为消瘅”，《外台秘要》云“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”，《医贯》提出“治消之法，无分上中下，先治肾为急”。可见，糖尿病微血管病变本发乎肾，消渴日久，肾精亏损，肾气不足，以致腰酸、视物模糊、尿浊、胸痹诸症随之发生。当今社会生活节奏加快，压力增大，熬夜等不利于养生的习惯增多，极易损耗肾精，引发消渴及其变症。故在治疗糖尿病微血管病变中，将补肾作为首要原则。
众医家多年临床发现糖尿病患者大多存在血瘀的症状和体征，如面色晦暗、四肢麻木、肢体疼痛、舌质紫暗、舌有瘀斑瘀点等，认为瘀血既是糖尿病的病理产物，也是导致糖尿病及其微血管并发症的主要因素之一。消渴病日久，气阴两伤，气虚无力推动血液运行，则血行不畅致瘀；阴津亏少，津血同源，则血液黏稠不畅成瘀。阴亏严重者，阴损及阳，阳虚生内寒，寒凝血脉，脉道不利亦可成瘀。此外，2型糖尿病患者多为肥胖之人，胖人多痰湿，痰湿壅滞血脉，血行不畅成瘀。瘀血留滞微小血管，脉道闭阻，甚者血溢脉外进而发为本病。瘀血阻于肢体经络则麻木、刺痛；瘀阻于眼络则视瞻昏渺，血不循经而外溢，故眼底出血，离经之血久积干扰精明，可致失明；瘀阻于肾则肾失开阖，膀胱气化无权，水湿潴留，泛于肌肤，发为水肿。瘀血损及心络者，症见胸闷、心悸或心痛、手足青至节，不耐劳作；而舌暗红少津，或有瘀斑，苔少或无苔，脉细涩或带数，均为血瘀之征象。现代研究亦显示，糖尿病微血管病变与中医证型中的血瘀证为同一机制的两种表现。血瘀证是微血管病变临床症状的外在体现，微血管病变是血瘀证的内在病理基础。血瘀证贯穿于糖尿病微血管病变的全病程阶段。
1.肾虚为本 肾为先天之本，生命之源，水火之宅，藏真阴寓元阳，是人体阴阳调节的主体，温煦和濡养人体各脏腑组织。肾所藏真阴是人体的阴液之源，肾阴充则化源足，肾所藏元阳是人体阳气之本，肾火旺则活力强，精充火旺，阴阳相济则生化无穷，机体强健。反之则会导致多种疾病，而其他脏腑的病症日久也会影响到肾，即“病久及肾”。消渴及其并发症的发生，同肾有甚为密切的关系。①从脏腑关系来看，肾与心水火相济，肾与肺金水相生，与脾胃则是先后天之关系。若肾水先亏，不能上济心火滋肺阴，肾阳不化，水津不得升腾以滋养心肺，又下焦虚火上灼心肺，致心肺阴血更虚，邪火愈甚；肾寓元阴元阳，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，肾阴虚则胃土失润，肾阳虚则脾失温煦，水津不能正常敷布滋润，发为消渴。五脏在体各有所主，在窍各有所开，故消渴变症丛生。②从阴阳互根理论来看，消渴初起阴虚多见，阴津不足，且为虚热所灼，受损愈甚。肾为人体阴中之阴，阴损及阳，阴阳两虚，水亏火竭，导致消渴加剧，变症出现。③从气血津液来看，肾为先天之本，主水藏精，主津液气化。若肾脏亏虚，真阴不能滋养五脏之阴，元阳不能蒸腾水液，则精血无源，五脏干枯，消渴诸症出现。④结合“因时制宜”来看，现代社会生活节奏加快，人们压力增大，夜间加班工作，不注意休养生息，容易出现身心俱疲、肾精不足，易引发消渴及其变症的发生。⑤从治未病的思想来看，未病先防，既病防变，消渴病久，必致肾虚，固摄失权，精微外泄，虚者更虚，病情加重，且每多传变，本虚标实，易见合病。故消渴及消渴变症，无不与肾虚关系密切。糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变、心肌病变等在糖尿病微血管病变的基础发展而来，多见于疾病发展的中后期，符合中医“久病及肾”理论。肾气不足，腰为肾之府，肾络失养，则见腰膝酸软；肾精不充，不能滋养腰膝则下肢痿软无力；肝肾同源，肝肾阴亏，气血津液生成不足，运化失常，故津不上承，见口干舌燥，精血不得上承目窍则脉络失濡，见双目干涩、视物模糊，精血两亏不能濡养筋骨见麻木不仁、疼痛或肌肉萎缩；阴损及阳，肾阳不化，肾气不足，固摄封藏失职，精微不固，见尿频、尿浊有甜味；肾阳虚弱，命门火衰，阴寒内生则阳痿、性欲淡漠、畏寒肢冷，胸阳不振则心悸、胸痹。
2.瘀血为标 消渴日久，气阴两伤，气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血液运行不畅，缓慢涩滞，而成瘀血，即所谓“气虚浊留”。阴虚火旺，煎熬津液，津血同源，津亏液少则血液黏稠不畅亦可成瘀，即所谓“阴虚血滞”。阴损及阳，阳虚生内寒，寒凝血脉，脉道不利促瘀，即所谓“阳虚血凝”。久则脾胃虚弱，生血不利，血虚不足而致“血虚血瘀”。2型糖尿病患者多肥胖，胖人多痰湿，痰湿壅盛，留滞血脉，阻滞气机，血行不畅而成血瘀，即“痰阻瘀血”。瘀血形成之后又可阻滞气机，使津液失于敷布，以致加重病情，出现微血管病变，导致并发症的产生。血瘀证贯穿消渴病及其并发症的全过程。微血管病变中的微循环障碍是糖尿病并发症的重要机制。现代研究证实，糖尿病微血管病变与中医证型中的血瘀证均以血流不畅、血脉瘀阻或微血管阻塞为共同的发病机制，而微血管壁通透性增高，出现的渗出、水肿及后期的出血，属离经之血，亦属瘀血范畴。可以认为微血管病变与血瘀证为同一机制的两种表现。血瘀证是微血管病变临床症状的外在体现，微血管病变是血瘀证的具体内在病理基础，两者如出一辙。
（二）络病与糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的眼部并发症，是主要的致盲眼病之一，属于中医学视瞻昏渺、萤星满目、血灌瞳仁、暴盲等范畴。糖尿病视网膜病变常可出现玻璃体积血、黄斑水肿，继发青光眼或视网膜剥离，严重损害视力，甚则失明。因此，糖尿病视网膜病变的防治是糖尿病治疗中亟待解决的问题。糖尿病视网膜病变是典型的络脉病变，络脉瘀滞是其基本的病理基础。目络瘀阻，日久不愈，血行不畅，精血不能濡养视衣，目精失养，神光失灵，则可出现视觉功能障碍。邪客络脉，营卫运化失常，营气涩而不行，卫气郁而不舒，则津液失渗，停聚络脉内外而痰瘀互结，则出现增殖性病变，进一步发展，导致视网膜剥脱而失明。
治疗上根据患者眼部表现和全身症状，在辨证论治的基础上，结合通络化瘀、软坚散结及引经治疗，地龙、水蛭、肉桂、附子片、昆布、夏枯草、决明子等药随症加减，不但能够防止失明，还能在一定程度提高患者视功能。
（三）络病与糖尿病肾病
中医古籍中无糖尿病肾病（DN）独立病名记载，多在消渴病中依据其病机、症状描述为“肾消”“下消”“水肿”“尿浊”“关格”等。古人在描述该病的同时亦指出其为消渴病迁延日久，五脏所伤，穷必及肾的结果，故明代楼英在《医学纲目》中谓“下消者，经谓之‘肾消’，肾消者，饮一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之传变”。中医学认为“久病入络”，肾脏作为络脉聚集之所，其病变往往表现为肾络的结构及功能的异常，故DN属肾络病变。
1.病因
（1）禀赋不足，五脏柔弱是引起消渴的内在因素，一方面致津液化生不足，另一方面，脉道不利，经气、络气运行不畅，阴络、阳络或郁或滞，津液运行不畅，易致疾病发生。(https://www.daowen.com)
（2）饮食失宜或不节，嗜食肥甘，积痰生热，导致胃火偏旺，或损伤脾胃，以致津液化生乏源，津液不归正化，水谷精微混杂趋下而发病。
（3）情志失调，或思虑忧郁，或耗乱精神，过违其度，致气机郁滞，络脉不畅，气郁日久化火，下劫肾阴，阴虚于内，阳亢于上，或疏泄太过，肾失闭藏而发病。
（4）房事不节，肾虚精耗，房事过度，过劳伤肾，肾精亏损，一者阴虚则内热，阴愈虚热愈炽，真阴耗竭；一者肾元不足，闭藏无力而精微下注。
（5）六淫之邪内侵，素体虚弱，六淫之邪入侵伤肺，日久化燥伤阴，或寒、湿之邪痹着肾络，日久化热，致痰、湿、浊、瘀内阻，肾之气血不畅，日久伤肾。
（6）失治误治，过用温燥之品，伤阴耗液，热积愈盛；或过用寒药、峻药，损伤正气，致脾肾衰败。
2.病机 肾络应当是指分布在肾脏区域中小血管、微血管，特别是肾小球的毛细血管襻。肾络气血运行特点为血流缓慢、血流量大、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节。糖尿病肾病进行性发展，迁延难愈的临床特点与络脉为病易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点一致。根据络病学说研究的“三维立体网络系统”络脉具有支横别出、逐层细分、网状分布的空间结构特点，气血行缓、面性弥散、双向流动的气血运行特点。络脉既是气血运行的通道，又是病邪传变的通道，六淫外袭易于先伤阳络，由络至经，最后进展至脏腑阴络，形成一系列病机演变过程。糖尿病肾病的发病因素无论情志失调、饮食失宜，或药石不当，或禀赋因素，或外邪从皮肤、肌腠入侵，或湿、痰、饮、水、瘀、浊为患，均容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常，导致络病。络脉是从经脉支横别出、逐层细分、广泛分布于脏腑组织间的网络结构，是气血津液输布环流的通路。络中承载着由经脉而来的气血，随着络脉的逐级细分使在经脉中线性运行的气血面性弥散渗灌，并在其末端完成津血互换和营养代谢。消渴日久病及肾络，络脉功能失常，气血水输布环流障碍，导致气滞、血瘀、水停为病。
3.辨证论治 DN是因消渴日久，肾之气阴两虚，致络脉空虚，内生之痰瘀郁热，胶结化毒，肾络阻滞，诸症丛生。痰、瘀、郁热胶阻络脉，是毒邪产生的病理基础，元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑失衡，脏腑气机失畅，是毒邪形成的关键。毒邪伤肾贯穿DN之始终。其病位在肾络，气阴两虚或阴阳两虚为本，气滞、血瘀、湿痰为标。其病程为早、中、晚三个阶段。早期为肝肾气阴两虚、肾络瘀滞；中期为脾肾两虚、肾络瘀阻；晚期为气血阴阳俱虚、肾络瘀结、浊毒内停。治疗上，早期以滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络为法；中期以温肾健脾、益气活血为法；晚期以益气养血、化瘀散结、通腑泻浊为法。
（四）络病与糖尿病神经病变
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达60%～90%。临床上糖尿病周围神经病变可累及多个神经，产生运动和感觉障碍，已成为导致糖尿病患者丧失劳动能力的主要原因之一。
DPN归属于中医“消渴”合并“痹证”“痿证”范畴。后世也有根据其中医病证特点将其归入“血痹” “脉痹”者。主要临床表现是疼痛、麻木、痿废、瘫痪等，而DPN正是符合“久病入络”的病理变化，且从整个周围神经病变的发生发展过程来看都与络脉有密切关系。古人对此就有很好的诠释，如《王旭高医案》曰“消渴日久，但见手足麻木”。 《秘传证治要诀及类方》中提道：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也。” 《丹溪心法》： “肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼”等。目前西医对此尚缺乏理想的药物，运用中医络病学说辨证论治可起到较好的治疗作用。
DPN是糖尿病最常见的并发症之一，发病隐匿，缠绵难愈，可累及感觉神经、运动神经及自主神经。早期症状以感觉障碍为主，临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的患者可出现下肢关节痛及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧痛，昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，膝、腱反射明显减弱或消失。后期可出现肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪，是糖尿病致残的主要原因，严重影响糖尿病患者的生活质量。中医认为其发病原因多是由于消渴日久，病程缠绵，耗气伤阴而气阴两虚，阴损及阳而阴阳俱虚，脾运久滞，气机失调，血液运行不畅，津液代谢障碍，痰浊瘀血内生阻络所致。络脉是气血运行的通道，也是病邪传变的途径，病邪伤及络脉易形成易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点，定会导致不同程度的气滞、血瘀、痰凝、络虚而成络脉阻滞。瘀为气血阴阳亏虚的病理产物，又反过来影响本病的发展，故瘀血阻络证是本病加重的原因。
在预防和调护方面，应当早发现、早诊断、早治疗。积极控制血糖，控制高热量高油脂的饮食，适当地进行体育锻炼，配合针灸按摩就可以起到很好的预防作用。在治疗上，综观本病，气血阴阳亏虚是本，瘀血阻络是标，也是关键病机。运用络病学说，以活血化瘀通络为治疗本病的根本原则，配合益气、滋阴、养血、温阳等法辨证施治，可取得较好的疗效。在用药方面多选用地龙、蜈蚣、水蛭、赤芍、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、桂枝、当归、细辛等药。活血药具有抑制血小板聚集、加速血流、改善微循环的药理作用，同时根据本虚的不同，再选用不同的药物相配。如气虚为主，可配合应用黄芪、当归等药；阴虚为主，可配合应用生地黄、麦冬等药；气阴两虚为主，可配合应用黄芪、沙参等药；兼有痰浊者，可以配伍化痰药如半夏、陈皮等；兼有气滞者，可以配伍理气药如枳壳、香附等。