三、中医治疗

第六章　经验进展

第一节　糖尿病视网膜病变诊治经验

糖尿病视网膜病变（DR），是常见的糖尿病严重并发症之一，是世界四大致盲性疾病之一。长期慢性高糖血症是DR的发病基础，高血糖、高血脂、高血压三大病症互相影响、互相关联导致DR的发生发展。DR的发病机制目前尚不十分清楚，一般认为和山梨醇醛糖还原酶途径、视网膜生长因子产生、非酶性糖基化作用、蛋白激酶C激活、血管舒张性前列腺素产物、视网膜毛细血管血流改变以及毛细血管通透性增加有关。

DR在中医学中归属于“视瞻昏渺”“暴盲”“云雾移睛”等范畴。其“本虚标实”的基本病机已为广大学者所公认。我们在长期临床工作中发现，在DR的病情变化中存在着虚-瘀-痰的病机演变特点，虚-瘀-痰的病机演变分别对应DR的不同分期，根据这一特点在DR不同时期运用不同方药治疗可获得良好临床效果。

一、病因病机

糖尿病视网膜病变病因源于糖尿病，其发病机制多与消渴病日久，因虚致瘀，虚瘀夹杂有关，其病理特点可概括为虚、瘀、痰。

（一）虚

糖尿病视网膜病变是在糖尿病原发病基础上发生的一种并发症。《素问·奇病论》云：　“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也……故其气上溢，转为消渴。”对于其发病机制提出“肥贵人则膏粱之疾也”。长期过食肥甘、醇酒厚味致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津发为消渴。指出消渴的发病基础是饮食不节伤脾导致脾虚，脾虚生热导致阴虚。《丹溪心法·消渴》篇说：“酒面不节……于是炎火上熏，脏腑生热……津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”也说明饮食不节耗伤脾胃，脾胃失于运化，生热伤津。消渴病的病机以脏腑受损、阴虚内热为特点，阴虚则燥热内生，两者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。结合消渴的病机演变，消渴病变的脏腑重在肺脾肾，而以脾为关键，三脏之间互相影响。脾为后天之本，主运化水谷。饮食伤脾，脾气虚则运化水液无力则津液不能输布，燥热伤阴加之脾不运化津液，口渴更甚。肾主藏精，肾中所藏之精包括先天之精和后天之精。后天之精需脾运化输布的水谷精微之滋养，脾虚不能运化水谷精微则肾中后天之精匮乏，肾失所养则虚。肾中所藏之先天之精，受之于父母的元精，现代研究发现糖尿病与家族遗传有关，有糖尿病家族史的患者可以认为先天之精即有不足，先天禀赋不足或后天失养都可以导致肾虚，精属阴，精亏表现为阴虚为主，肾阴虚则火旺，虚火亦可上炎肺胃。临床症状主要表现为多饮，多食，多尿，消瘦。各脏腑阴虚燥热互相影响，日久可见诸多变证。肾阴虚，由于肝肾同源则可导致肝阴虚，肾阴亏损，肝血不足，肝肾精血不能上承于目，则可并发消渴目病。因此DR发病机制源于“虚”。其原发病由脾虚日久累及肝肾阴虚，肝肾精血不足，目失所养，出现视力下降、视物模糊、畏光等症状。DR的早期即轻度非增殖期病机主要以“虚”为主。

（二）瘀

瘀之本义指血积不行，中医学中“瘀”的含义有以下几方面。一是血行不畅为瘀。血当畅行，如果在各种致病因素的作用下，血液不能畅行脉络，即血流受阻，血行迟滞，即为瘀。此时之瘀指血液循行迟缓和不流畅的一种病理状态。二是离经之血即为瘀。体内溢出脉管之外的离经之血如果未能排出体外，即为瘀。血既离经，于机体无益而反有害，既是一种病理产物，也是一种致病因素。　《血证论》说：　“世谓血块为瘀，清血非瘀……然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。DR发病过程中可出现微动脉瘤、点状出血、渗出、玻璃体积血、新生血管形成等病理改变，病变过程分为非增殖期、增殖前期、增殖期，非增殖期出现微血管瘤、硬性渗出等，增殖前期因为毛细血管壁大面积闭塞出现软性渗出、微血管异常等。增殖期主要的眼底改变为缺血性变化，长期缺血缺氧诱导新生血管形成。DR这一病理改变与中医学中瘀的特点相似，既有血瘀又有瘀血，且互为因果，病机演变由肝肾阴虚致血瘀，肝藏血，肝阴不足致血虚，血虚则气虚，气虚推动无力则血瘀，气不摄血则血溢脉外，在目则形成眼底出血、眼底血管病变等。结合DR的中、重度非增殖期的临床表现，DR这一阶段病机主要以“瘀”为主。

（三）痰

痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。而痰湿一旦形成又可阻滞气血运行，影响水液代谢。痰湿与消渴的发病密切相关。　《景岳全书》曰：“盖痰涎之化，本由水谷……惟其不能尽化……而痰证日多矣。”消渴目病由消渴病发展而来，脾胃既虚，痰浊内生，病机演变上由肝肾阴虚致血瘀进一步发展为痰瘀。　《血证论》曰：　“血积既久，亦能化为痰水。”《关幼波临床经验选》曰：“气虚则血涩而成痰。”都表明血瘀日久化痰是病机演变的一条规律。DR是在长期高糖血症基础上发生发展的，与高血脂、高血压密切关联。痰湿体质现代研究认为可能与以下方面有关：血中低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油升高，细胞免疫功能低下，体液免疫反应活跃，体内自由基代谢异常，血液黏滞性增高，微循环障碍等。有研究显示DR患者的总胆固醇及低密度脂蛋白显著高于无DR患者。长期高血糖引起机体蛋白质非酶糖化所形成的糖基化终产物（AGES）大量堆积，导致视网膜毛细血管周围细胞衰亡，这可能是DR发病原因之一。AGES通过产生氧化应激，引起核因子碱基对增加，诱导产生诱生型肿瘤坏死因子（TNF-α），引发一系列病理改变可能是DR血管病变发生机制之一。DR增殖期新生血管形成机制比较复杂，目前还没有定论，可能与AGES大量堆积引发内质网应激进而引起血管内皮生长因子（VEGF）增加有关。VEGF是一种血管生成因子和血管渗透促进因子，它可以增加血管通透性、促进内皮细胞分裂、导致新生血管生成。这一过程的中医病机可以认为是血瘀日久生痰，DR增生血管即是体内痰瘀互结形成的病理产物，病机特点表现为“痰瘀互结”为主。

二、治疗经验

（一）补虚

结合DR病机特点，DR的早期即轻度非增殖期病机主要是以“虚”为主。治疗以健脾为主，兼顾肝肾，脾气既健，运化水谷输布津液之功得以恢复，一方面可以缓解“消渴”之症状，另一方面可以资助肾中后天之精，肝肾之阴得以滋养则肾精肝血充足，目得所养。因此对于早期DR患者在补脾的基础上注意滋养肝肾之阴，常用药物有黄芪、麦冬、五味子、女贞子、茯苓等。现代研究表明这一类中药都有良好的降低血糖作用，麦冬水提物可以提高胰岛素敏感性，黄芪、五味子提取物降糖效果良好，表明养阴生津中药对DR的发病基础高糖血症有很好的治疗作用。我们在此期采用参苓白术散加六味地黄丸为主随证加减，参苓白术散健脾、六味地黄丸滋养肝肾之阴对应DR初期“虚”的特点，以补益DR之本虚。

（二）化瘀

DR眼底出血、眼底血管病变与中医学瘀的病理特点相似，此时DR治疗应在前期健脾滋阴的基础上加用活血化瘀药物，常用药物有红花、牡丹皮、三七等。现代研究表明活血化瘀中药具有降血压、降血脂、抑制血小板聚集等作用，对DR增殖前期毛细血管闭塞及眼底缺血缺氧都有改善作用。DR中、重度非增殖期可采用经验方（西洋参、生地黄、淮山药、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、女贞子、菟丝子、肉苁蓉、当归、益母草、鬼箭羽、三七）加减，其中西洋参、淮山药补气养阴，生地黄、枸杞子、女贞子、山茱萸滋阴养血明目，菟丝子、肉苁蓉补益肾阳，阴阳互根，阳生阴长，牡丹皮、当归、益母草、鬼箭羽、三七活血养血，全方共奏补益肝肾、活血明目之效。

（三）消痰

DR患者体内糖基化终产物堆积、氧化应激增强、新生血管形成，其病机变化为“气虚则血涩而成痰”，最终归为“痰瘀”。常用药物有瓜蒌、半夏、昆布等。现代研究表明瓜蒌具有抗血小板聚集、增加细胞免疫等作用。半夏具有降血脂的作用。这些作用通过干预氧化应激、改善血液流变学等间接对DR增殖期新生血管形成有抑制作用。对于增殖期DR的治疗采用经验方（生黄芪、黄精、枸杞子、女贞子、菟丝子、三七粉、丹参、蒲黄、昆布、瓜蒌）随症加减。方中生黄芪、黄精气阴双补，枸杞子、女贞子、菟丝子阴阳双补，三七粉、丹参、蒲黄活血化瘀止血，昆布、瓜蒌消痰散结，全方共奏扶正活血、祛痰散结之效，临床观察效果满意。

中药复方通过多靶点整体调节发挥降血糖、降血压、降血脂、改善血液流变学及免疫调节等作用，在DR早期预防及改善预后方面均有良好效果。辨病与辨证相结合是中医重要诊疗方法之一，目前有学者认为DR病机转化为阴虚内热致气阴两虚致阴阳两虚；也有学者认为DR病机转化为气阴两虚到肝肾亏虚到阴阳两虚。我们课题组通过临床经验总结及理论探索，发现随着DR病情进展病机演变存在着虚-瘀-痰的变化过程，在DR的临床分期中分别对应DR的轻度非增殖期，中、重度非增殖期，增殖期。DR的轻度非增殖期病机以“虚”为主，脾虚引起肝肾阴虚，治疗在补脾同时兼顾滋养肝肾之阴；DR中、重度非增殖期病机以“瘀”为主，阴虚进一步导致血瘀，治疗在补虚的同时辅以活血化瘀；增殖期病机特点以“痰”为特点，血瘀日久致痰瘀互结，治疗上扶正化瘀消痰并用。根据以上特点，我们课题组对DR在用西药治疗的基础上同时选用相应中医经验方，形成DR的病症结合诊疗体系，经临床验证，效果良好。通过早期干预治疗，可以延缓DR病情发展，改善预后，降低致盲率。

（徐灿坤）

第二节　糖尿病肾病诊治经验

徐云生教授从事中西医结合临床30余年，对糖尿病肾病的防治积累了丰富的经验，从大量的临床及科研研究中形成独特的学术思想，并取得良好的效果。徐教授认为，糖尿病肾病大致可归属于中医学之“消渴”　“尿浊”“水肿”以及“关格”等范畴。本病不同于普通的肾病，有其独有的特点，它是在糖尿病的基础上发展而来。糖尿病肾病发病初始阶段，多以气阴两虚为主，临床表现为消渴证候，此时多为糖尿病肾病Ⅰ～Ⅱ期，即非临床期，而一旦疾病进一步发展到Ⅲ～Ⅳ期，即临床期，则阴损及阳，伤及脾肾，脾肾两虚，临床表现为尿蛋白、水肿、虚劳、关格。而标实则多以痰、湿、热、瘀、毒之邪，其中，脾肾两虚、痰浊瘀血缠绵不去是糖尿病肾病发生发展的重要病机。因此徐教授提出，糖尿病肾病的病机特点为本虚标实、虚实夹杂，本虚在于脾肾亏虚，标实责之瘀血、痰浊，痰瘀互结贯穿于疾病的始终。因此确立了健脾益肾扶其本、化痰活血治其标的治疗大法，并在不同时期，灵活加减扶正与祛邪比重，达到邪去正安的目的。徐教授多年的临床实践及多项课题研究充分论证了痰瘀互结是糖尿病及其并发症的重要病因及病理产物，在健脾益肾的基础上给予化痰活血法对于糖尿病的治疗效果显著。

徐教授治疗糖尿病肾病注重先后天并调，辅以活血化痰利湿之法，观其组方用药之配伍，大致有两个特点。

1.补泻兼施　①脾肾双补以治其本。健脾使脾气充足，健旺运化，则痰湿之浊得化，精微得布，以绝生痰之源，同时气血得以化生，血行有序而使气力增，瘀血去，水肿消；补肾则肾中精气充足，津液代谢恢复正常，膀胱开合有度而使肾漏减少，水邪去。②瘀浊痰湿并治以治其标。痰瘀阻滞是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因之一，所以在健脾益肾的同时，化痰活血是必要之法，可使邪去而精微归于正化。

2.寒温并用，阴阳并补　气阴两虚为糖尿病之病机特点，然而阴阳互根，病久则阴虚必及于阳，气属阳，其轻者为气虚，重则损及阳气而为阳虚，故取寒温并用，阴阳双补为治疗之法。

一、糖尿病肾病的病机特点

（一）脾肾两虚为其本

1.脾虚致病　脾居中焦，当膈之下，五行属土，与胃统称为气血生化之源，后天之本，足见二者地位之重要。脾在糖尿病及其并发症的发生发展过程中具有非常重要的作用，目前，脾气虚弱被视为糖尿病肾病的重要病机已为诸多医家所接受。

脾虚之所以导致消渴在于脾功能的特殊性，脾的主要生理功能特点在于化、运、升、统四个方面，“化”指消化，“运”为运输，合而称为“脾主运化”，意思是饮食物先经过脾脏的消化而后被运输至身体各处。脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面，运化水谷是指脾将食物中的精微物质吸收后上输于肺，再由肺宣布于心、肝、肾等脏，化生精气血津液，以营养五脏六腑，四肢百骸以及皮毛、筋肉等组织器官，如《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心……经气归于肺。”指出了脾之运化食物的具体表现。清代医家李中梓进一步论述了脾胃的重要性，他在《医宗必读》中说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾。”同样，由于脾的运化作用，才能将水液中之精气吸收输布于肺，其“清”者布散于周身而濡养各脏腑组织器官，“浊”者或宣发于皮毛而为汗，或肃降于下焦而为尿，所以《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”足见脾在水液代谢过程中具有相当重要的作用，是不可或缺的一环。“升”，即升清，是指脾气上升，具有将其运化的水谷之精微向上转输至心肺的功能，它是脾主运化功能的表现形式。脾的升清作用在人体气机升降中具有重要作用，可斡旋中焦，畅达气机，调和五脏，因此我们将其称为“枢纽”。若脾能健运，则脾升胃降，气机协调，木气得升，金气能降，水火既济，从而五脏协调，阴平阳秘，故清·黄元御称“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”　“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。“统”是统摄、控制之义，除血液之外，人体之水谷精微无不由脾所调摄，正因为脾虚不摄，才导致了糖尿病肾病病人大量的葡萄糖和蛋白质的丢失；另外从五行来看，脾属土而制水，张介宾说“水唯畏土，故其制在脾”。若脾虚失制，则水不归正路，亦可随小便而去，因此出现尿频而量多。脾的上述特点在人体中发挥着极为重要的作用，但必须在“脾气健运”的前提下才能正常运行，若脾运失健，则运化迟滞，统摄失职，清者不得升而反降，浊者不得降而内停，各种病变接踵而至，糖尿病肾病也正是在此基础上形成的。

脾失健运的原因，不外以下几点。①饮食不节：过食肥甘厚腻，饮酒无度，超过了脾胃的运化能力，运化不及，以致饮食积滞，内生湿热，热邪伤阴，湿困脾阳，致使脾气日消，渐成脾气亏虚之证，所以《素问·奇病论》说“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《备急千金要方》曰：“凡积久饮酒，未有不成消渴者。”可见，食饮过度在消渴发病中具有非常重要的作用，这就表明了生活水平的提高是糖尿病患者大大增加的根本原因。②劳逸失度：包括过劳和过逸两方面，此二者尤其是过度安逸是引起脾气亏虚的重要因素，适度的运动可促进气血的流通，交通阴阳，保证机体阴平阳秘的平衡状态，而过度安逸则使气血流通不畅而壅滞，以致脾气内困，故《素问》说“久卧伤气”“久坐伤肉”，气为脾所生，肉为脾所合，这两句话充分昭示了安逸不动、内损脾气的后果。也许，我们从职业种类与糖尿病患病率的关系中可窥一斑，干部>知识分子>职员>工人>渔民>农民>牧民，可见过逸危害之甚。过逸又往往与饮食不节相辅相成，前者使能量消耗较少，后者加重能量的堆积，这类病人往往形体偏胖，脾气不足，属形盛气衰、痰湿内盛的体质。现代医学已证实，经济水平的提高，能量摄入过多而消耗较少与糖尿病患病率的增高关系密切。过逸伤脾，过劳亦如此，《素问·举痛论》说“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。脾主四肢，外合肌肉，劳力过度，脾运不及则受伤，反复如此，气力日渐衰少而出现相应的病理变化。③思虑过度：脾在志为思，《素问·举痛论》说“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。过度思虑，使气机郁结，升降失常，中焦被阻，影响脾的运化，使之失于健运，消渴诸证随之而生，这是很多脑力工作者所以患病的一个重要因素。其他如素体脾虚，过用寒凉药物等，均是常见之病因。

脾气既虚，则其“化、运、升、统”之功能均处于失用状态。脾气不足，失于运化，以致谷不得运而停留为滞，故消渴之人多形盛体胖、口中酸浊。“脾土虚弱不能制湿而湿内生也”（《医方考》），脾气不健，水不得运则留而为湿，湿浊内蕴，阻滞中焦，脾胃气机受阻，清不得升，浊不得降，则见恶心腹胀。精、气、血、津液无以化生则虽形盛而气衰，表现为疲乏无力，精神失养，甚则土不制水，水液妄行而为肿胀。《素问·阴阳应象大论》说“清阳实四肢”，又《素问·痿论》说“脾主身之肌肉”。因而当脾失健运时，清阳不能充实四肢，阴精不能濡养肌肉，便见四肢痿软无力，肌肉瘦削，这是糖尿病肾病患者的一个突出症状。又脾主升清，开窍于口，虚则失其散精之职，清气不得上升布达于肺，津液不能上承于口，因而表现为口干唇燥，正如李用粹所说“脾胃气衰，不能交媾水火，变化津液而渴者”。脾不健运，统摄无力，则水谷精微不得升而反降，下趋注于小肠，渗于膀胱，所以小便频数量多而尿甜或有泡沫。此种病变，清代林佩琴认为是很严重的病症，他说“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重。”由于精微大量流失，机体无津无精可用，必多饮多食以自救，故呈现一种胃强脾弱，虚者愈虚，实者愈实之状态，前贤有言“迨至膵病累及于脾，脾气不能散精达肺而津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”道明了脾虚渴饮的机制。

由上可见，脾之运化调摄及升清降浊功能在整个机体代谢中起着主导作用，脾失健运所导致的物质代谢紊乱是产生消渴诸证的根本原因。

2.肾虚致病　肾居下焦，五行属水，在消渴诸证的发生发展中亦具有非常重要的作用，古之医家论述颇丰。《备急千金要方》说：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房事不节之所致也。”元·朱丹溪云：　“天一生水，肾实主之，膀胱为津液之腑，所以宣行肾水，上润于肺……《素问》以水之本在肾，末在肺者，此也，真水不竭，安有所谓渴哉？”　《石室秘录》记载：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。”以上论述均说明肾之亏虚为本病病机之根本。近年来，虽然脾在糖尿病及其慢性并发症中的作用越来越受到重视，但“肾虚为本”仍是人们普遍遵守的重要法则，而对糖尿病肾病而言，补肾之法尤显重要。

肾为“水火之脏”，内寓元阴元阳，又称肾阴肾阳，肾阴为阴液之源，肾阳为阳气之根，古人既称肾为“先天之本”，是与其生理功能密不可分的。如《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”言明肾能贮藏精气而不致无故流失，保证了肾阴对机体的濡润和滋养以及肾阳对脏腑组织器官的温煦和生化的作用。肾阴和肾阳既是对立的又是统一的，二者处于一种动态的平衡中，一旦由于某种因素破坏了它们的平衡，则会出现相应的病理变化。肾脏的另一功能是司水液代谢，《素问·上古天真论》说“肾者主水”，《素问·逆调论》亦说“肾者水脏，主津液”。肾的这一功能，主要是靠肾的气化作用实现的。　《医宗必读·水肿》谓：“脾土主运行，肺金主气化，肾气主水液，凡五气所化之患皆归于肾。”具体表现在水液的“升清降浊”和膀胱的开合两方面。受肾的气化作用，水液之清者才能上升于肺，布散周身，谓之“升清”，浊者下注膀胱而为尿，谓之“降浊”，膀胱之开合亦因肾之气化而调摄有度。因此，肾气之强弱对人体至关重要，强则精藏水调，延年益寿；弱则精失水乱，病不旋踵，故《素问·上古天真论》告诫曰“勿快其心，逆于生乐”。勿“以酒为浆，以妄为常，醉以入房”，以保肾中之精气。肾弱之由，不外素体肾虚、房劳致虚、年老体虚、久病自虚；而肾气之虚，又有阴虚、阳虚和阴阳俱虚之异，其机制和表现各自不同。阴虚为主者，各脏腑组织不得阴液的濡润和滋养，遂致燥热内生，所以程钟龄说“三消之证，皆燥热结聚也……三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣”。所谓化源者，肾中之阴也，燥热既生，在上则肺热阴虚，通调不利，津液不布，故而渴饮无度，其溲多而频者，上虚不能制下也；在中则胃热消谷，易饥能食；在下则精不藏而反失，出现尿浊尿甘，此皆阴亏之所为病。若肾阳一虚，则阳气无根，其蒸腾气化的作用减弱，水液之清者不能上升于肺而尽降于下，所以上见渴而多饮，下见小溲增多：膀胱之开合亦因阳虚而失度，开多合少则尿频无度，开少合多则面浮身肿。由此可见，不论肾阴亏还是肾阳虚，都是消渴发生的主要原因，但阴阳互根，阳生阴长，阳杀阴藏，一方的病变必然会损及另一方，所以二者往往是同时并见的，只是程度的差别而已。

脾肾二脏在糖尿病肾病的发病过程中均起着重要作用，但二者均不是孤立的，而是相互作用、相互影响的，前者为后天之本，运化水谷以生精、气、血、津液；后者为先天之本，闭藏精气以濡养温煦脏腑组织，二者在生理上相互资生，相互促进。肾主藏精，赖脾运化水谷精微以滋养才能不断充盈，故《素问·上古天真论》说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。脾之运化，又赖肾阳以温煦，故云“脾阳根于肾阳”。此谓先天养后天，后天生先天。病理上二者亦相互影响，互为因果，若后天脾失健运，谷精不化，则肾失所养而精亏；若先天肾气亏虚，则脾失温煦，不得运化而后天之精不成。因此，糖尿病发展至糖尿病肾病阶段，脾肾亏虚成为其主要病机。

（二）痰瘀阻滞为其标

瘀血和痰浊都是糖尿病发展过程中重要的病理产物，它们因糖尿病而生，同时又加重糖尿病病情，成为糖尿病多种并发症的基础。其来源不外气、阴、阳虚。气虚者，缘于脾，脾气虚不能行血则血行缓慢而瘀滞，《医林改错》载“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。脾不化湿则水湿内停而为浊。阳虚者缘于肾，肾阳不足失其温煦气化，“血得温则行，得寒则凝”，故血不得温而瘀滞于内；水湿亦不得肾阳之蒸腾气化而停滞。阴虚燥热，津亏不载血行则血亦瘀塞。在古籍文献中，并没有痰瘀致消的明确记载，但两者的关系可从对痰瘀湿浊的一些解释中窥见一斑。如关于瘀血的论述，在《灵枢·五变》中说“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。此条虽言情志是消瘅的病因，但同时暗示了“血脉不行”亦有间接影响。《医学入门·消渴》载：“三消……总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。”明确点出了瘀血可因消渴而生。　《金匮要略》有曰：　“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟……为有瘀血”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”描述了瘀血口渴之表现。中西汇通之先驱唐容川在《血证论》中叙述得更为详尽：“瘀血在里则口渴……内有瘀血，故气不能通，不能载水津上升是以发渴，瘀血去则不渴矣。”明确提出瘀血内阻，气不载津是口渴的主因。可见，瘀血作为一种病理产物，是加重消渴诸证的重要因素。　《素问·调经论》有言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”故可说血瘀是糖尿病肾病的关键病因之一。血瘀的这种作用，在大量的临床观察和动物实验中已得到了证实。临床当中主要是通过症状、体征的观察以及活血化瘀药物的有效运用来说明血瘀的存在。除瘀血之外，痰浊之邪也是糖尿病肾病发病过程中不可或缺的因素，古人已认识到“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿”　“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也”，说明脾肾失常，水湿不化可致其病。从临床来看，糖尿病肾病患者常见的水肿、口中浊味、舌苔厚腻即是明征。又“血不利则为水”“水能病血，血能病水”，瘀浊既成之后，又相互为病，气机为之阻滞不通，百病因之变化而生。因此，痰瘀是糖尿病发展的必然结果和糖尿病肾病等并发症的病变基础。

（三）本虚标实，互为因果

糖尿病肾病是糖尿病因失治、误治或治之不当而产生的并发症，病程较长，病机复杂，本虚标实为本病的基本病机，在不同的发展阶段，其病机的侧重点不同。在疾病的早期，脾肾两虚，痰瘀内蕴是其主要病机，脾肾亏虚为根源，痰瘀阻滞为关键，二者相互影响，互为因果。古人云：“旧血不去则新血不生。”瘀血生成之后，正常的血液减少，机体失于滋养，则脾不得养，血不生精，脾肾日渐消败；水湿痰浊内蕴，困顿脾阳则脾气不醒而失运。可见，脾肾与痰瘀互为致病原因，因虚致实，因实致虚，实者愈实，虚者愈虚，病机错综复杂，促使病情不断恶化。

二、健脾益肾，化痰活血法的确立

综上所述，本虚标实是糖尿病肾病的基本病机，本虚即脾肾气虚，标实即痰浊瘀血之邪。遵照《素问·三部九候论》所讲：“虚则补之，实则泻之”以及《素问·阴阳应象大论》　“治病必求于本”的原则，根据病情，我们拟订了扶正祛邪、标本兼治的治疗法则。扶正即以健脾益肾为主，脾肾气强，有助于机体抗邪和祛除病邪，即正胜则邪去；祛邪即活血化瘀、祛痰泄浊，因势利导，引邪外出，有利于固护正气，即邪去则正安。若偏颇一方，则攻邪仅收一时之效，久必伐正，使正气更虚；一味扶正，则易使邪气留恋难去，正气亦难恢复。因此，扶正祛邪，通补兼施是本病的基本治法，据此，确立了健脾益肾扶其本、化痰活血治其标的治疗大法。

三、糖肾经验方之方药分析

（一）方药组成功效

1.药物组成　生黄芪、生地黄、枸杞子、肉桂、茯苓、猪苓、牡丹皮、红花、半夏、瓜蒌、山药、大黄、桃仁、马齿苋、泽泻、路路通。

糖肾经验方以八味地黄丸为基础，去燥烈辛散之附子，酸涩之山茱萸，加补气之生黄芪，补肾之枸杞子，化痰之姜半夏、瓜蒌，祛湿浊之猪苓、泽泻，活血通腑之桃仁、熟大黄，化瘀生血之红花，清热生津之马齿苋等药物配伍而成。

2.药物功效

生黄芪：原作黄耆，李时珍在《本草纲目》曰：　“耆，长也，黄耆色黄，为补药之长，故名，今俗作黄芪”言其补气之力宏。黄芪味甘，性微温，主归脾、肺经，具升发之性，既能温补脾胃，升举清阳，又可直达肌表，固护卫阳，且能鼓舞正气以托毒排脓，温运阳气以利水消肿，凡与气虚有关的各种病证，均可配伍应用。《神农本草经》将其列为上品，谓其“主痈疽久败疮，排脓止痛……补虚，小儿百病”，朴实地记载了本品的主治范围。《名医别录》加以补充，言其疗“妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛，泄痢，益气，利阴气”，指出黄芪既可益气，又可祛瘀，尚有止渴之功能。《药性论》曰：“主虚喘，肾衰，耳聋。”指出本品具有补肾疗虚之作用。《日华子本草》认为本品“助气壮筋骨，长肉，补血，破癥瘕”，治“消渴，痰嗽”，首次提出了黄芪治疗“消渴”之功用。金元医家加以发扬，张元素总结本品：　“甘温纯阳，其用有五，补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”王好古说：“黄芪……柔脾胃，是为中州之药也……又补肾脏元气为里药，是上中下内外三焦之药。”《本经疏证》说：“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。”张璐《本经逢原》认为黄芪“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。《医学衷中参西录》更认为黄芪“善利小便”。从诸多论述中可以看出，黄芪既可健脾，又能益肾；既能补气血，又可通血脉利水肿，更兼愈消止渴之能，因此是治疗糖尿病肾病的对证良药。

生地黄：又称干地黄，其味甘苦而性寒，主归心、肝、肾三经，本品甘寒质润，既能清营凉血以泄邪热，又能滋肾阴而润燥。　《神农本草经》谓其“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良。”道明了地黄既“长肌肉”，又通“血痹”。　《名医别录》则载：“主男子五劳七伤，女子伤中、胞漏、下血，破恶血，尿血，利大小肠，去胃中宿食……补五脏内伤不足，通血脉，益气力，利耳目”。详细地记载了生地的功用。其后《药性论》也提出：　“补虚损，温中下气，通血脉。”指出该药既可补内虚不足，又能逐血瘀。《神农本草经疏》曰：“干地黄，乃补肾家之要药，益阴血之上品。”而《本草求原》有言：“干地黄乃补宣并行，为因虚得实之良药……因精虚以致邪实，而邪实益致精虚，故以此宣邪以补虚，而后乃用纯补，方有次序。”由此可见，干地黄补肾虚，清虚热，通血脉，是补中兼清，补中寓通之上品。因此，对肾虚所致消渴，无论新久均宜应用。

山药：味甘性平，主归脾肺肾经，功能益气养阴、补脾肺肾。其色白入肺，味甘入脾，液浓益肾（张锡纯语）。既补脾肺肾之气，又益脾肺肾之阴，且功兼固涩；其性甘平和缓，不燥不腻，为补脾养肺益肾最为平和之药。《神农本草经》将其列为上品，谓：　“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉。”《金匮要略》载方以之为治疗虚劳之主药：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”尤怡解释曰：“其用薯蓣最多者，以其不寒不热，不燥不滑，兼擅补虚祛风之长。”（薯蓣即山药之别名）。《本草正》认为本品能“健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤，第其气轻性缓，非堪专任，故补脾肺必主参、术；补肾水必君茱、地”。《本草求真》又提出“补脾阴”之说。由此可见，山药性平而功在于补益，既补诸气，又且养阴生津以止渴，补中寓涩而不泄利，故广泛用于糖尿病及其各种并发症中。

枸杞子：味甘性平而质润，主归肝、肾二经。功能入肾生精益髓而强筋骨，入肝助精血上奉而明目益神，为滋补强壮之良药。　《神农本草经》谓其：“主五内邪气，热中消渴，周痹风湿，久服，坚筋骨。”可见，枸杞治疗消渴已有悠久历史。　《神农本草经疏》谓其“润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。　《本草述》：　“治虚劳……消瘅。”王好古言：　“主心病嗌干，心痛，渴而引饮，肾病消中。”《本草通玄》有载：“枸杞子，补肾益精，水旺则骨强，而消渴、目昏、腰疼膝痛无不愈矣。”　《本草正》论曰：“枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳故能补气，所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺……其功则明耳目，添精固髓，健骨强筋，善补劳伤，尤止消渴。”以上论述均明确指出枸杞既扶正又止消，而其愈消之理在于枸杞补肾益精之功，补肾能使肾旺而阴液有源，阴津上承而渴止。因此，枸杞在糖尿病肾病中得到广泛应用。

肉桂：味辛而甘，气香走串。其性热，功能下达，壮元阳消阴翳，通血脉，且能引火归原，为温补肾阳之要药。《神农本草经》载：“主上气咳逆……补中益气。”“主百病，养精神……为诸药先聘通使。”记载了肉桂有扶正、祛邪两方面的作用。《日华子本草》则归纳其主要作用：“补五劳七伤，通九窍，利关节，益精，明目，暖腰膝，破痃癖症瘕……续筋骨，生肌肉。”以上所载，既言其性温，又言其味辛，故可宣通血脉，温中祛邪。其后，李时珍引王好古之言：“补命门不足，益火消阴。”《本草汇言》则进一步论述：“此味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气，宣导百药，无所畏避，使阳长则阴自消。”均强调其温肾散寒之功，由此可知肉桂性味雄烈而功在下焦。除此之外，《本草汇》言：“肉桂，散寒邪而利气，利气下行而补肾，能导火归原以通其气，达子宫而破血堕胎，其性彪悍，能走能守之剂也……亦能冲达而和血气”。《本草从新》言其“引无根之火，降而归元”，明确指出肉桂具“导火归原”之作用，因此对虚在下焦而上焦浮火之证可视病情而酌情配伍。

茯苓：性味甘淡而平，主归脾、肾、心、肺经，既能健脾，又能利湿，为脾虚湿盛常用之品。其性甘则能补，淡则能渗，补而不峻，利而不猛，性质平和。《神农本草经》将其列为上品，谓：　“主口焦舌干，利小便。”《名医别录》又谓其：“止消渴，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”指出了茯苓利小便、止消渴的双重作用。元·王好古《汤液本草》提出“茯苓，伐肾邪，小便多能止之，小便涩能利之，与车前子相似，虽利小便而不走气”的双向调节特点，可见，诸多医家认为本药具扶正而祛湿利小便之效，且能“治口焦”“止消渴”。《理虚元鉴》对其论述较为详尽，绮石先生言：“有谓茯苓善渗，下元不足者忌之，非也。盖茯苓为古松精华蕴结而成，入地最久，得气最厚，其质重，其气清，其味淡。重能培土，清能益金，淡能利水，惟其得土气之厚，故能调三部之虚。虚热虚火湿气生痰，凡涉虚者皆宜之，以其质中和粹美，非他迅利克伐者比也。夫金气清降，自能开水之源，土气调平，自然益气之母，三脏既理，则水火不得凭凌，故一举而五脏均调，又能为诸阴药之佐，而去其滞；为诸阳药之使，而宣其道。补不滞涩，泄不峻利，精纯之品，无以过之。”(https://www.daowen.com)

猪苓：味甘淡，性平而偏凉，主归肾、膀胱经，功能利水渗湿。　《主治秘要》云：“气味俱薄，升而微降。”其性以淡渗见长，专主渗泄，利水之功优于茯苓，药性又平和，故可用于多种水肿。《药品化义》记载：“猪苓味淡，淡主于渗，入脾以通水道，用治水泻湿泻，通淋除湿，消水肿，疗黄疸，独此为最捷，故云与琥珀同功，但不能为主剂，助补药以实脾，领泻药以理脾，佐温药以暖脾，同凉药以清脾。”说明猪苓功专利水。金·张元素《珍珠囊》补充其“渗泄，止渴”之效。明·李梃亦言其有“治中暑，消渴”的作用。上述记载虽未言猪苓治何种渴，但从本药之性味来看，当是水湿蕴于内所致之渴。《本草纲目》论曰：“猪苓淡渗，气升而又能降，故能开腠理，利小便与茯苓同功，但入补药不如茯苓也。”《本草汇言》云：“猪苓，渗湿气，利水道，分解阴阳之的药也。此药味甘淡微苦，苦虽下降，而甘淡又能渗利走散，升而能降，降而能升，故善开腠理，分理表阳里阴之气而利小便。”此均言其利水之功胜。

泽泻：因泽泻能利水为泻，如沼泽水之泻去，故得此名，即《本草纲目》所言：“去水曰泻，如泽水之泻也。”本品味甘淡而性寒，主归肾、膀胱经，功能利水渗湿，泄热。其利水作用似于茯苓，为各种水湿之证所常用。《神农本草经》言其：“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。”《名医别录》云：　“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水。”明确记载了本品既利水，又补正，尚能止消渴。《药性论》载曰：“泽泻主肾虚精自出，宣通水道。”表明了本品可以止精漏、利水道的作用。《医学启源》进一步阐释其功效，谓之“除湿之圣药也，沉而降，阴也。其用有四：入肾经一也，去旧水、养新水二也，利小便三也，消水肿四也”。《日华子本草》言其：“治五劳七伤，主头旋，耳虚鸣，筋骨挛缩，通小肠，止遗沥……补女人血海，令人有子。”此外，《本草新编》还提出泽泻“滋阴”之说：　“泽泻不独利水消湿，尤善滋阴……泽泻善泻肾中邪火，泻邪火而所以补真水也。”可见，泽泻功擅利水，而有以泻为补之力。

牡丹皮：苦辛性寒，主归心、肝、肾经。其气清芬透达，既能入血清热化滞，又善清透阴分伏火，既可凉血又能活血，凉血而不致瘀滞，活血又不致妄行。　《神农本草经》谓其：　“除癥坚瘀血留舍肠胃，安五脏。”《日华子本草》载：　“除邪气，悦色，通关腠血脉……消扑损瘀血，续筋骨。”《神农本草经疏》曰：“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分。”均说明丹皮以入血分化瘀血为专长。《本草汇言》言：“牡丹皮，同当归、熟地则补血；同莪术、桃仁则破血；同生地黄、芩、连则凉血；同肉桂、炮姜则暖血；同川芎、白芍药则调血；同牛膝、红花则活血，同枸杞、阿胶则生血；同香附、牛膝、归、芎，又能调气而和血。”则从配伍的角度说明只要应用得当，丹皮可用于多种血证。

桃仁：味苦甘而性平，主归心、肝、肺、大肠经，功能活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。《神农本草经》言其：　“主瘀血，血闭癥瘕，邪气。”明确说明桃仁是以活血为主的药物。张元素言其：“治血结，血秘，血燥，通润大便，破蓄血。”　《本草药性大全》更认为桃仁具“去小腹血凝成块，消瘀血，破癥瘕，血结坚癖”之功，说明桃仁具有很强的活血化瘀作用。李杲总结说：“其功有四：治热入血室，一也；泄腹中滞血，二也；除皮肤血热燥痒，三也；行皮肤凝聚之血，四也。”　《医林纂要》认为桃仁能“补肝和脾，缓肝，能生新血”。观古人所载，桃仁乃活血逐瘀之峻品，又能润肠腑而通便，为临床常用之药。

大黄：味苦性寒，主归胃、大肠、肝经，《医学启源》说：“其性走而不守。”《主治秘要》云：　“性寒味苦，气味俱厚，沉而降，阴也。”本品集泻火、通便、解毒、活血于一身，能荡涤肠胃而泻浊，故又称“黄良”。大黄入药历史久远，《神农本草经》给予了高度评价：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”　《神农本草经疏》说：　“大黄气味大苦大寒，性禀直遂，长于下通……为二便不通及湿热胶痰滞于中下二焦之要药。”　《本草正义》又说：　“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。”《药性论》则言其可“利水肿”。《日华子本草》亦说：“通宣一切气，调血脉，利关节，泻壅滞水气……利大小便。”此外，攻下派代表人物张从正又提出通下可以补虚的观点：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。”大黄之性生用则峻，熟用则缓，《本草正》提出：“大黄欲速者生用……欲缓者熟用。”熟大黄缓和之性，正适合糖尿病肾病正虚邪实之体。大黄较好的活血祛瘀作用有以下特点：一是能祛瘀血，使体内之瘀血从下排出；二是可清瘀热，治疗瘀血阻滞引起的多种病证。李中梓说：“按大黄之入脾胃大肠，人所解也，其入心与肝也，人多不究。昔仲景百劳丸、虫丸都用大黄以理劳伤吐衄，意最深微。盖以浊阴不降则清阳不升者，天地之道也；瘀血不去则新血不生者，人身之道也。蒸热日久，瘀血停于经络，必得大黄以豁之，则肝脾通畅，陈推而新致矣。”张锡纯亦说：“大黄味苦气香性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼……其香窜透窍之力，又兼利小便。”《金匮要略》即以大黄配伍组方桃核承气汤治疗下焦蓄血之证，而当世名医熊曼琪则引用此方治疗糖尿病肾病，取得了良好效果。

红花：其性辛散温通，主入心、肝二经血分，功能活血通经、祛瘀止痛，凡瘀血所致诸证均可应用。《开元本草》谓其：“主产后血运口噤，腹内恶血不尽。”《本草纲目》称本品：“活血，润燥，止痛，散肿，通经。”说明红花是以活血为主的药物。此外，还有医书记载红花具有补血之功，如《医要集览》载其：“逐腹中恶血，而补血虚之虚；除产后败血，而止血晕之晕。”　《本草衍义补遗》曰：　“多用则破血，少用则养血。”由此可见，红花乃活血化瘀之良药，能祛旧血而生新血，故为临床所常用。

马齿苋：味酸以生津，性寒可清热，主归肝、大肠经。　《蜀本草》谓之能“破痃癖，止消渴”，是目前治疗糖尿病常用之药。

路路通：味辛苦而性平，归肝、胃、膀胱经，既能行气宽中，又能活血通络，兼可利水消肿，借其通利之性，驱逐经络之留滞。　《本草纲目拾遗》载：“其性大能通行十二经穴，故《救生苦海》治水肿胀用之，以其能搜逐伏水也”又能“明目，祛湿”。　《中药志》论述其能：　“通经利水……治月经不调，小便不利，水肿胀满等证。”一药而气、血、水均治，故徐教授以之为治疗糖尿病肾病的常用之品。

瓜蒌：具有阴厚而质润的特点，性甘，归肺、胃、大肠经。清肺化痰、利气宽胸、润肠通便。《本草纲目》记载“润肺燥，降火……涤痰结、止消渴、利大肠、消痈肿疮毒”。《本草蒙筌》记载：“解消渴生津，悦皮肤去皱。”《本经逢原》说：“栝楼实甘寒润燥，宜其为治嗽消痰止渴之要药，以能洗涤胸膈中垢腻郁热耳”。故徐教授喜用之治疗痰浊壅盛之证。

半夏：性温味辛，有毒。归脾、胃、肺经，功效燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《药性论》记载：“消痰涎，下肺气，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满。”《本草汇言》记载：“半夏，散风寒，利痰涎，开结气，燥脾湿，温内寒之药也。”

（二）药物配伍功能及特点

糖肾经验方以先后天并调为主，辅以活血化痰利湿为法。方中生黄芪温补脾胃，大补元气，以复脾脏“化、运、升、统”之职，能升举下陷之清气，并能利水消肿以驱逐停留体内的水湿浊邪；生地黄大补肾阴以补肾中之气，并能润燥止渴；山药兼入肺、脾、肾三脏，平补而不泻，滋其阴，益其气，兼有收敛之性；枸杞子补肾以固精；肉桂温补命门，微生少火。上述药物配伍可补脾胃，益元气，滋肾阴，温肾阳，故以之共为主药。桃仁、熟大黄活血通腑，腑气通则湿浊易去，气机顺畅；丹皮、红花活血化瘀；茯苓健脾利水；猪苓、泽泻利水消肿；瓜蒌、半夏燥湿化痰，马齿苋酸能生津，寒以清热，以上同为臣药；路路通行气、活血、利水消肿，其性辛通，能通行十二经，故以之为佐使之药。综观方药之组成配伍，大致有以下特点。

1.补泻兼施

（1）脾肾双补以治其本：肾为先天之本，主藏精气，是人身阴液阳气之根源，五脏功能活动的原动力；脾为后天之本，为气血化生之源，所生之精下贮于肾而秘藏之。两者相互依存，相互为用。脾健则肾中精气得以充养，肾旺则脾得温煦而健运。健脾，使脾气充足，运化健旺，清者得升，浊者得降，则湿浊得化，精微得布，以绝生湿之源，同时气血得以化生，血行有序而使气力增、瘀血去、水肿消，故本方以黄芪、山药、茯苓健运脾气，使五脏气血充沛，先天之本有精可藏；补肾，则肾中精气充足，水液代谢恢复正常，膀胱开合有度而使肾漏止、水邪去，而脏腑亦得动力之源，故以地黄、枸杞子补益肾精，使后天之本得以资助化生。其中，黄芪、山药乃临床治疗糖尿病肾病常用对药，黄芪甘温，补气升阳，利水消肿，而偏于补脾阳；山药甘平，补脾养肺，养阴生津，益肾固精，而侧重于补脾阴，二药伍用，一阳一阴，阴阳相合，相互促进，相互转化，共收健脾胃、促运化、敛脾精、止漏浊，消除尿糖及蛋白之功。

（2）痰瘀并治以治其标：痰瘀阻滞是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因之一。痰瘀不去则正气难生，气机阻滞不畅，五脏六腑不得安和。所以在补肾健脾的同时，化痰活血是必要之法，如此则邪去而精微归于正路。故本方以瓜蒌、半夏燥湿化痰，茯苓、泽泻、猪苓利水化湿；桃仁、熟大黄化瘀通腑；红花活血化瘀，路路通既活血又利水，使之邪去而正安。

2.寒温并用，阴阳并调　这是本方的另一配伍特点。气阴两虚为糖尿病之病机特点，然而阴阳互根，病久则阴虚必及于阳；气属阳，其轻者为气虚，重则损及阳气而为阳虚，故病至糖尿病肾病阶段常表现为阴阳两虚之象，所以患者常见腰酸无力、手足不温，甚则畏寒、水肿、夜尿频多。张介宾说：“无阳则阴无以化，无阴则阳无以生……善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”故本方阳气与阴津并补，如黄芪甘温益气，肉桂辛热生火；而生地黄、枸杞柔润滋腻以补肾中之阴，所谓“孤阴不生，独阳不长”。除此之外，熟大黄与肉桂并用则属寒温配伍，很多糖尿病肾病的患者，存在腑气不畅，大便秘而不通，因此取大黄之通腑活血解毒，以使邪有出路，从下而去，大黄用熟者，以熟大黄性缓，不似生者之峻而伤正。但是糖尿病发展至肾病阶段多已伤阳，况且大黄究为寒凉之品，久用毕竟亦能败阳，故伍用肉桂，一则温补元阳，使少火生虚寒去；二则引火归原，使在上之火归肾，既缓火热伤津，又补命门不足；三则缓大黄之寒，去大黄之性而取其用。而大黄之性寒，又可缓肉桂辛热之弊，二者一寒一热，可温可清，可补可泻，使浊邪去而不伤阳，肾阳复而不伤津。二者合用，共奏温阳泄浊，活血解毒之功。熟大黄、肉桂二药在糖尿病肾病的治疗中具有重要作用。

徐教授在临床实践中，十分重视在中医理论指导下借鉴现代医学方法和研究成果，继承不泥古，创新不离宗。在临证糖尿病肾病的过程中“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”根据本病病机特点，宜标本兼顾，整体调节，重点突出，即在健脾益肾的基础上，予以化痰利湿、散瘀泻浊、攻逐实邪之法，取得了良好的临床效果。

（徐灿坤）

第三节　糖尿病视网膜病变流行病学及中医药研究进展

DR是由糖尿病引起的眼底视网膜微血管病变，具有特异性，是糖尿病的严重微血管并发症之一，也是全球范围内青壮年劳动力人群的首要致盲原因、西方国家老年患者双眼致盲主要原因之一。DR的视力丧失主要归因于视网膜血管异常——高通透性、低灌注和新血管生成，最终导致视网膜神经元、神经胶质细胞的解剖及功能改变。中医药治疗DR有独特优势，本节结合近年来相关研究，将DR的流行病学及中医药研究进展综述如下。

一、流行病学

糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康状况和自然寿命。随着经济的快速发展、人口老龄化的加剧以及生活方式的改变，糖尿病发病率快速递增。大数据调查显示，DR作为糖尿病常见的并发症之一，其发病率和致盲率也逐年攀升。由中华医学会糖尿病学分会（CDS）发起的对1991～2000年住院患者糖尿病慢性并发症的全国回顾性分析显示，糖尿病患者眼病患病率为34.3%，随病程和年龄的增长，2型糖尿病DR的患病率也不断增加。对19项中国1991～2012年DR流行病学研究的荟萃分析表明，DR的患病率为23.0%。2012年在全世界范围内的糖尿病患者中，DR患病率为34.6%。新确诊糖尿病患者中DR发病率为15.5%。1型糖尿病患者DR发病率10年病程者中约80%，15年以上病程者几乎100%；2型糖尿病患者DR发病率诊断时即有者约15%，10年病程者达55%，15年以上病程者约70%。国外研究中，西班牙西北部地区的DR调查也表明，DR的发病率与年龄和性别无关，与病程长短有明显关系。1型和2型糖尿病患者致盲率分别为3.6%和1.6%。但由于受到不同人群、不同地区等多因素的影响，DR发病率不一。

二、中医病机

中医对本病早有探索，如刘完素在《河间六书》中提出“消渴可变为雀目或内障”。根据DR的临床证候，中医将本病概括为“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范畴。袁崇智等认为DR的发生发展过程中最根本的病理基础是阴虚，最重要的病机是气阴两虚（可发展为阴阳两虚），直接致病因素是血瘀、痰湿，本虚标实、虚实夹杂是该病的证候特点，同时肝肾虚损与本病的发生也存在紧密关系。谢学军等研究表明DR的发生虽与五脏虚损均有关系，但与肝肾虚损更加密切。正如《银海精微》所言：“肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕”。秦裕辉认为DR病因病机是以“血瘀为标、阴虚为本、肾虚为根”。张亚欣等认为DR作为消渴病“消瘅期”的眼部并发症，其病机演变规律不仅与消渴病相符合，还具有独特的病机变化及证候特征。肝开窍于目，瞳仁属肾，消渴病久及肝肾，肝肾阴虚，导致目失濡养，并发眼病，加之气阴亏损、阴虚内热，气虚无力运血，阴虚血行滞涩，引起眼底脉络瘀阻，导致眼底微血管瘤、水肿、出血、渗出等单纯型DR眼底改变；眼底脉络瘀阻日久不消则生内热，炼液成痰，或脾肾阳虚，内生痰湿，痰瘀互结，导致视网膜新生血管、玻璃体积血机化等增殖性病变，甚则视网膜脱离而致失明。李传课主张DR是在阴虚燥热与脉络瘀滞的基础上发展而来，其主要病机为阴伤、燥热、血瘀，阴阳失衡、脏腑功能失调是发病的关键。目前各医家对DR病因病机的看法尚未形成统一认识。中华医药学会糖尿病分会对现代医家研究进行总结，认为DR基本病机是从初始“气阴两虚”逐渐发展为“肝肾阴虚”并最终引起“阴阳两虚”，而病程演变中包括三个病理因素分别为痰、瘀、郁。

三、中医药治疗

（一）辨证分型

准确辨证才能精准用药，临床上诊治DR时需要根据患者的证候进行辨证分型。王杜云等研究显示早期糖尿病视网膜神经病变患者大部分为脾肾阴虚型。魏玲玲等对DR不同病程中各证型分布调查显示病程小于5年者，气阴两虚证占87.25%；病程5～10年者，血行瘀滞证占66.13%；病程10年以上者，脾虚气弱证占55.56%；DR单纯期、增殖前期多表现为气阴两虚证，增殖期多表现为阴阳两虚证、血瘀气滞证，随病证由气阴两虚→血瘀气滞→阴阳两虚的进展，眼底病变也逐步加重。连晓燕调查显示DR辨证分型中气阴两虚、湿热中阻、瘀血阻滞证型较为多见。李志英等研究显示糖尿病患者中血瘀气滞证和阴阳两虚证者发生DR显著高于气阴两虚证，并与病程有密切关系；在单纯期和增殖前期DR中多为气阴两虚证，增殖期DR则多为阴阳两虚证和血瘀气滞证；血瘀气滞证DR患者的视力损伤较为严重。

（二）中医药治疗

1.辨病辨证治疗　DR作为糖尿病的常见并发症，严重危害患者的身体健康及生活质量。运用中医治疗能改善眼底病理状态，延迟疾病进展，提高视力，各医家对其进行了进一步的探索。雷晓琴通过辨病、辨证、辨症，将DR概括为四型：①阴虚血瘀型，方用桃红四物汤合通络驻景丸加减；②气血两虚、脉络瘀阻型，方用补阳还五汤合六君子汤加减；③气阴两虚、痰瘀互结型，方用通络驻景丸合生脉散、二陈汤加减；④阴阳两虚、痰瘀蕴结型，方用通络驻景丸合金匮肾气丸、温胆汤加减。刘文华等则分为：①气阴两虚型，以生脉散合杞菊地黄丸加减；②瘀阻脉络型，眼底可见出血，可用生蒲黄汤加减，若出血停止，治疗当用桃红四物汤；③痰血凝滞型，常用补阳还五汤酌加夏枯草等软坚散结类中药；④阴阳虚损型，常用右归饮加减。糖尿病后期阴虚血瘀证的DR患者根据活血化瘀的原则给以桃红四物汤合驻景丸加减进行治疗，可显著提高患者视力与眼底积分，改善眼底症状。

2.单味药和中成药治疗　随着药理学在中药学中的应用，中医药治疗疾病从多味药配伍整体调整患者功能向单味药的单一活性成分发展。张启明等研究示葛根素可有效减缓2型糖尿病大鼠视网膜神经节细胞的凋亡，改善2型糖尿病DR的进程，其机制可能与抑制Nrf2/ERK通路的激活，减轻视网膜组织的炎性反应及氧化应激损伤有关。刘国安等研究发现丹参酮ⅡA磺酸钠能够改善非增生期DR患者的视网膜血流动力学状态及视网膜微循环。刘学梅等发现三七可降低糖尿病大鼠血小板黏附率、血小板聚集率，改善糖尿病大鼠视网膜中央动脉的血供，对早期糖尿病大鼠视网膜微血管血流动力学具有一定的改善作用。

补肾明目胶囊源自张风梅教授的经验方，具有补肝肾、化瘀血、清热养阴的功效，与非增生型DR肝肾阴虚、脉络瘀阻的病机相符合，李亚敏等通过给予肾阴虚兼血瘀型非增生型DR的患者口服补肾明目胶囊，取得了较好的治疗效果。中成药芪贞降糖颗粒对肝肾阴虚型非增殖期DR患者治疗后显示，眼底积分、荧光造影积分、血糖水平均显著低于对照组患者，视力水平明显提高，临床有效率为90.00%，中医证候治疗有效率为92.50%，能显著改善患者临床症状，有效缓解中医证候且不良反应较少。临床上治疗DR的中成药种类繁多，面对不同阶段的眼底改变、不同的临床证候，我们应选择恰当的药物。

（三）中医药特色疗法

1.中药离子导入治疗　中药离子导入法，是把中药药汁制作成导入液，通过直流电等形式，导入到眼部局部位置。与传统用药方法不同，这种局部给药的方法能提高药物的生物利用度，更好地发挥药物治疗作用。江志华等关于局部离子导入治疗DR的研究显示，中药联合丹参注射液离子导入是治疗DR的一种有效方法。

2.针刺和耳穴治疗　针刺和压耳穴作为中医独特的治疗方法，对于DR的治疗有较好效果。朱丹在观察针刺联合和血明目片治疗DR的临床疗效时，发现观察组在对照组的基础上加以针刺治疗，结果对照组和观察组有效率分别为71.4%、83.3%，结论针刺联合和血明目片治疗DR的综合疗效优于单纯用药，疗效确切，值得临床推广应用。夏丽芳认为中药熏洗治疗DR可抗病毒、抗菌、促进炎症吸收，同时改善眼底微循环。刘芳等主张针灸及热熨等中医适宜技术治疗DR，安全有效，操作简便，费用低廉，值得在DR治疗中进行推广。

目前DR作为糖尿病的常见并发症，不仅发病率高而且还缺乏有效的治疗手段，运用中医中药治疗本病有独特优势，能有效延缓DR进程，改善病情，国家及医学界正积极推进中医药防治DR在临床上的研究及广泛应用。但目前中医药防治DR还有很多问题：①中医药对DR防治作用的机制还不清楚；②DR的临床表现复杂多样，加之临床医生在辨证诊治中带有强烈的个人主观性，使DR的辨证治疗不够客观和规范；③DR作为糖尿病的慢性并发症之一，具有病程长、发病频率高的特点，患者对传统中药汤剂的依从性差。因此，深入研究中医药防治DR的机制，解决影响其临床应用的问题，提高其临床疗效，是我们面临的挑战和重任。

（赵晓玲、徐灿坤）

第四节　糖尿病肾病流行病学及中医药研究进展

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）最常见的慢性并发症之一，由糖尿病性微血管病变所致，也是导致DM患者死亡的主要原因。由于DM引起的肾小球高灌注和高滤过，导致肾小球基底膜增厚和血管通透性增加，进而出现蛋白尿、高血压、水肿等症，晚期可发展为肾功能衰竭，严重影响患者的健康状况和生存质量。中医药治疗本病疗效显著，本文结合近年来的相关研究，将DN的流行病学及中医药研究进展进行综述，以期为其中医药临床治疗提供参考依据。

一、流行病学

随着人均寿命的延长和生活方式的改变，我国DM的发病率呈上升趋势，DN的发病率也随之上升。在我国，目前DM患病率达9.7%，全国约9 000万糖尿病患者，其中有30%～50%的糖尿病患者会并发DN。DN引发的终末期肾功能衰竭已成为糖尿病患者的主要并发症及死因。在美国，由糖尿病肾病引起的终末期肾病占44%，在韩国这一比例高达48%。国内研究中，2005年对湖南省5家中医院（科）共1 433例2型糖尿病住院患者并发症的调查研究发现，DN的患病率为25.4%。DN患病率的评估具有很大差异。1型和2型糖尿病中肾病的发生率有所不同。据一般统计，1型糖尿病患者肾病的发生率为30%～40%，2型糖尿病为20%～60%，并且DN的发生率也有种族差异。病程20年以上的美国人比马印第安人和日本人DN的发生率高达50%～60%，美国黑人2型糖尿病导致终末期肾病比其他人种高2～6倍，墨西哥裔美国人则高4.5～6倍。总体来说，受不同地区、不同种族等多因素的影响，DN的发病率也不尽相同。

二、中医病机

在古代中医文献中并无“糖尿病肾病”这一病名记载，古代医家大多以其临床症状分别予以命名，如“消渴”“尿浊”“下消”“水肿”等。如《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”　《金匮要略》言：“血不利则为水。”提示消渴日久，阴损及阳，阳虚寒凝，血行不畅而致瘀血阻络。刘晓红认为糖尿病肾病的基本病机为脾肾阳虚、脉络不畅。王永正则认为糖尿病肾病的发生与脾肾虚损关系密切。仝小林等则认为，DN基本病机为虚、瘀、浊，并将其分为脾瘅肾病和消瘅肾病，前者是以气虚阴伤为主，后者则以虚、热、瘀为主。关于本病的中医病机，诸位医家有各自的见解，但是大多数认为总属本虚标实，虚实夹杂。本虚以脾肾亏虚为主，标实则指水湿、痰浊、瘀血、毒邪等。　《素问》云：　“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”DN的发病基础是正气不足，最主要的是肾气与脾气的不足。肾为先天之本，主生长发育生殖与脏腑气化，主水；脾为后天之本，主运化，主统血，脾气主升。脾肾两脏亏虚，脾肾气虚则无力推动水液的正常代谢和血液运行，水湿、痰浊、瘀血等相应而生。因此，本病以脾肾亏虚为本，水湿、痰浊、瘀毒等邪实为标。

三、中医治疗

（一）辨证分型

准确辨证才能对症用药，临床上诊治糖尿病肾病病变时需要根据患者的症状进行准确辨证分型。盛凌敏将其分为气阴两虚型、肝肾不足型、脾肾两虚型和肾虚瘀血型4个证型。梁凤天等根据DN的临床症状将其分为燥热阴虚、气阴亏虚、脾肾气（阳）虚和阳衰浊毒瘀阻4种证型。马居里则根据病变程度，将DN分为气阴两虚、阴虚火旺、阴阳两虚、燥热、瘀血等证型。聂莉芳将DN分为早、中、晚三期进行辨证论治。早期以肺胃热盛、气阴两亏多见。中期可分为以下几种证型：气虚水停、阴虚水停、阳虚水停、湿热内蕴、气滞水停、血瘀水停。晚期又分为以下四种证型：肺脾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证。聂教授认为随着病情的进一步发展，还可细分为虚损期和关格期，前者以气阴两虚多见，可进一步分为偏气虚、偏阴虚及二者并重三种情况；后者又可分为寒湿中阻证和湿热中阻证。

（二）中医药治疗

1.单味中药治疗　随着中药药理学的研究日益深入，单味中药对于DN的疗效及其作用靶点的研究已愈发受到关注。刘婧等研究发现，黄芪、丹参、生地黄在中医治疗早期糖尿病肾病中效果显著。钟娟等研究表明川芎嗪可通过改善血液流变学、降低血糖、抑制醛糖还原酶活性来保护DN大鼠肾脏功能。大黄性寒，中医认为可通腑泄浊、活血化瘀、清热解毒。何紫阳等研究显示大黄可通过减少肠道中氨基氮的重吸收、抑制残余肾组织的代偿性肥大和肾小球系膜细胞的增殖、减少蛋白尿、改善氮质血症和微循环以及抗血栓等作用，以有效延缓DN的进展。

2.专方治疗　郭相宽采用益气养阴消癥通络方治疗早期DN，能有效降低尿微量白蛋白，改善肾功能，且无明显不良反应，总有效率可达95.24%。寇天芹运用真武汤治疗脾肾阳虚证的DN患者，尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量显著降低，明显改善了患者的证候和肾功能。王浩郁运用猪苓汤治疗水热互结、阴津亏虚证的DN患者，7天后浮肿明显减轻，1个月后尿常规恢复正常，肾损害明显减轻，对肾脏具有显著的保护作用。

3.中药注射剂治疗　针对本病的病因病机，具有益气养阴、活血化瘀作用的中药注射液日益受到重视。如王凡香等运用丹红注射液治疗早期DN患者，可改善肾微循环和肾血流，对于抑制肾病进展具有较好的效果。血栓通注射液是以具有活血祛瘀之功效的三七制成，现代药理研究表明，其具有改善微循环、调脂、抗血小板聚集及保护肾功等作用。舒血宁注射液、肾康注射液、丹红注射液等中药注射液可以显著降低DN患者的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN等。

4.中医外治疗法　针灸、灌肠等中医特色外治疗法在DN的治疗中效果显著。针灸疗法通过刺激相关穴位，达到舒通经络、宣通气血、调节脏腑的功效进而改善病情。如韩向莉等将50例2型DN患者随机分为对照组与治疗组，治疗组在对照组基础上予解郁健脾滋肾祛瘀汤配合针刺穴位（夹脊、胃脘下俞、期门、章门、中脘、天枢、地机、太溪）进行治疗，结果显示治疗组的疗效明显优于对照组。中药灌肠法是依据《黄帝内经》中“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”的中医理论，通过通腑排毒来达到治疗疾病的目的。何泽将60例Ⅳ期DN患者随机分为治疗组与对照组，治疗组在对照组基础上加用中药保留灌肠，结果显示治疗组总有效率87.5%，明显优于对照组的63.3%。

综上所述，DN的发病机制较为复杂，现代医学至今尚未完全阐明。糖尿病的暴发性增长带来糖尿病肾病的大幅度增加。众多研究表明，中医药防治DN的研究取得较大进步，在改善症状、减少蛋白尿、减轻肾功能的损害等方面效果显著，且不良反应小，安全性高，临床上值得推广，但仍需进一步探讨研究，才能更好地推广应用于临床。

（蒋丽萍、徐灿坤）