糖尿病及其并发症的血瘀客观指标

（一）糖尿病的瘀血证候特点

祝谌予首先提出糖尿病血瘀的辨证指标，临床表现为面有瘀斑，上下肢痛，半身不遂，月经血块多，舌暗有瘀斑，舌下静脉青紫或怒张，凡具备以上三项者即可辨证为血瘀；并认为血瘀症状不同程度地出现于各种证型中，但以血瘀表现为主要症状者即可辨证为血瘀证。徐鸿达则认为应症见烦躁易怒，胸胁刺痛，睡眠易醒，脘腹痞满，舌质暗紫或有瘀点、瘀斑或见眼底血管病变，脉涩滞等。高彦彬则采取计分方法进行瘀血证的辨证，规定面色暗、皮肤瘀斑、胸闷刺痛、肢端暗红、月经色暗块多、舌质暗，各记2分，肢体麻痛、半身不遂各记1分，舌青紫或紫暗有斑或舌腹静脉青紫、怒张记3分，总分大于或等于5分可辨证为血瘀；并观察了463例2型糖尿病患者，其中有血瘀者207例，占44.71%。同时，许多学者还具体地对糖尿病瘀血证患者的舌象进行研究，认为舌暗、舌有瘀斑、舌下静脉青紫、怒张是早期辨证的关键指标。如翁维良观察到糖尿病患者中紫舌者占一半以上，并有头痛、胸痛、肢痛等瘀血表现。陈泽霖对200例糖尿病患者119例舌象进行观察，结果发现59.5%患者具有舌脉粗张纡曲、色泽紫黑的瘀血见证；并对2 176例辨证为血瘀证的患者进行腭黏膜的观察，其中糖尿病瘀血证患者的软腭征异常（血管扩张、瘀紫）显著升高（P<0.01），认为腭征异常和青紫舌、舌脉粗张一样都是瘀血证的外部表现。观察舌的变化（舌紫或有瘀点、瘀斑，舌脉粗张、迂曲等），是早期诊断糖尿病瘀血证的重要依据，诸多文献报道多数学者倾向于以舌质变化作为糖尿病瘀血证辨证的客观指标。因为舌与脏腑气血津液均有着密切的内在联系，而且舌下静脉位置表浅，容易较早地和较准确地反映瘀血病情。随着糖尿病病情的发展，许多慢性并发症，尤其是血管并发症，其瘀血证候的表现更为明显，辨证的指标更具客观性。

（二）糖尿病与血液循环障碍、血脂异常(https://www.daowen.com)

研究证实，糖尿病患者甲襞微循环的改变明显高于正常人，其全血比黏度、血浆比黏度、血细胞比容、血小板聚集率和血脂指标均高于正常人，而且出现血管内皮的损伤、基底膜增厚、血流动力学发生改变等。此为中医之瘀血学说找到了客观指标，同时也为活血化瘀法治疗糖尿病及其并发症找到了客观依据。邵启惠观察糖尿病患者的血液流变学变化后，发现患者的高切速和低切速全血比黏度、血浆比黏度、血细胞比容、血浆渗透压以及男性的红细胞电泳时间与正常人相比均增高（P<0.05～0.001），而血沉及女性的红细胞电泳时间与正常人相比则均无显著性差异。施赛珠在76例2型糖尿病患者中测定了44例患者的血浆比黏度，其异常率为59.1%，其中以全血比黏度及血浆比黏度异常率为最高，前者占54.8%，后者占33.3%。49例患者做了血小板聚集率均值的测定，最大聚集率为53.04%，30 s聚集率为37.8%。瘀血证型糖尿病的血黏度异常和血小板聚集率与无血瘀证者比较，两者均有显著性差异（P<0.05）。郭赛珊采用体外血栓形成仪，观察糖尿病血瘀证病人体外血栓形成的长度、湿重、干重，发现男性患者与男性健康人比较，血栓的湿重及干重分别有非常显著性差异（P<0.01）及显著性差异（P<0.05），血栓的长度没有差异（P>0.05）。女性患者与女性健康人比较，血栓的湿重有非常显著性差异（P<0.01），血栓的长度与干重没有差异（P>0.05）。邝安堃等研究结果还表明，男性2型糖尿病患者促凝血的TXA2代谢产物升高，而抗凝血的PGI2代谢产物异常降低。北京广安门医院糖尿病组曾对107例糖尿病患者进行甲襞毛细血管的观察，发现糖尿病患者毛细血管视野模糊，管襻不整齐，粗细不均匀，与正常人相比有明显差异。其管襻畸形、迂曲扩张的数目明显多于正常人，毛细血管襻内的流态提示红细胞聚集增多，襻顶瘀血、出血，乳头下静脉丛出现概率增多，血流速度缓慢，线粒体减少。上述结果与正常人相比均有显著性差异（P<0.05）。翁维良对35例糖尿病患者做了观察，其中24例占68.6%的患者甲襞微循环发生了异常改变。近年国外有人研究发现糖尿病大血管病变患者的血循环黏附分子（AMs）水平明显增高，表明AMs与糖尿病大血管病变有潜在的联系，AMs有可能成为糖尿病大血管病变的血清学标志。慢性糖尿病状态时的糖代谢紊乱、血管内皮损伤可能是糖尿病大血管病变患者AMs增高的原因。而高表达的AMs在单核细胞黏附到血管内皮这一动脉粥样硬化病变的早期事件中发挥了重要作用。Faschjng等发现1型糖尿病患者中，有糖尿病视网膜病变、微量或大量蛋白尿患者的血循环血管细胞黏附分子（VCAM-1）水平明显比没有这些病变的患者的高，支持AMs在糖尿病微血管病变中起一定作用的假说。AMs与血管因素联系密切，高表达的AMs可增强内皮细胞与血流细胞成分的黏着，造成血小板黏附、微血栓形成、微血管阻塞，继以周围神经缺血、缺氧，导致糖尿病神经病变的发生。越来越多的研究显示，AMs与糖尿病及其并发症的发生、发展密切相关。也有学者报道糖尿病患者血清胆固醇、三酰甘油水平显著高于非糖尿病患者群。国外Laakso等对313例2型糖尿病患者进行7年随访研究发现，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）减低，极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c）以及三酰甘油（TG）增高，是2型糖尿病发生冠心病（CHD）的独立危险因素。英国一项糖尿病前瞻性研究结果显示，死于心血管疾病的糖尿病患者，其前2位的危险因素为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）升高和HDL-c降低。多种危险因素干预试验（MRFTT）显示，任何总胆固醇（TC）水平的糖尿病患者，其CHD发病率分别为非糖尿病患者群的2～4倍。Asakawa等认为脂蛋白ɑ是男性周围血管病变（PVD）和脑血管病变（CVD）的危险因素，总胆固醇水平是PVD的危险因素，HDL和CVD发病相关。在2001年美国糖尿病学会（ADA）大会上，Banting奖章获得者McGarry的成果显示，脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理生理过程，认为2型糖尿病的肌肉TG含量与胰岛素抵抗相关性较任何其他相关性指标为强，甚至提出，糖尿病宜改为“血脂”名称。因此，这次会议主席Sherwin在大会致辞中提出，糖尿病远非是葡萄糖的问题而已，还有许多未解之谜。并要求在糖尿病的防治新策略中“超越以葡萄糖为中心的传统观念，全面防治心血管疾病的危险因素”，纠正脂代谢紊乱，仍是减少心血管疾病危险的重要方面。近年来，有些临床试验也进一步提出了调脂对防治动脉粥样硬化和CHD的有益作用。国内学者施赛珠等报道，观察76例2型糖尿病患者，有高三酰甘油血症者占68.3%，高胆固醇血症占44.7%，高β-脂蛋白血症占56.5%。研究结果还显示，在糖尿病患者中，不同的中医辨证分型，其血脂高低变化亦有差别，阴阳两虚型患者血脂变化比较明显，其血清固醇增高者占53.3%，三酰甘油增高者占63.6%，与阴虚型及气阴两虚型糖尿病者相比，具有明显差异。

综上所述，瘀血在糖尿病的发生发展过程中既是一个重要的致病因素，又是一种病理产物。瘀血即可导致糖尿病，病后又易产生瘀血，使病情进一步加重，且可引发各种并发症。所以，瘀血不同程度地贯穿于糖尿病的整个过程中，在糖尿病发生发展的演变过程中，起着重要的作用。故在辨证论治的基础上，将活血化瘀法用于本病的治疗具有重要的意义，而且大量的临床研究已经证实，活血化瘀法是提高糖尿病治疗效果和防治并发症的重要手段之一。