糖尿病微血管并发症
（一）糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是成年人中处于第一位的不可逆性致盲性疾病。其中增殖期视网膜病变是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病。糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱，其他相关危险因素还包括糖尿病合并妊娠（不包括妊娠糖尿病和妊娠期显性糖尿病）。另外，缺乏及时的眼底筛查、吸烟、青春期发育和亚临床甲状腺功能减退也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素，而遗传是糖尿病视网膜病变不可干预的危险因素。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。是否存在微动脉瘤可作为鉴别糖尿病视网膜病变与糖尿病合并其他眼底病变的指标。糖尿病视网膜病变常与糖尿病肾病同时伴发。
机制：糖尿病视网膜病变与生活质量息息相关，早期可能先出现视网膜血管生理学的亚临床改变，如视网膜小静脉增宽，眼底检查可发现视网膜微血管瘤和出血点。虽然这些变化并非糖尿病的特异性表现，但提示机体自我调节功能受到影响，导致血-视网膜屏障的破坏和视网膜血流量的增加。之后可能伴有其他非增殖性表现，如硬性渗出、软性渗出、缺血区域周边毛细血管扩张及静脉串珠等。进一步发展到增殖期，其特征是视盘或视网膜小静脉旁出现新生血管和纤维组织，新生血管可能导致视网膜前和玻璃体积血，纤维血管组织可能引起黄斑牵拉，从而导致视力丧失。目前认为，DR的形成主要是由于高血糖、高血压和血脂异常对视网膜微血管的影响。高血糖可以诱导一系列生化、生理、血流变、激素等变化，这些异常与DR的许多解剖学改变有关，如周细胞丢失、内皮细胞异常、无细胞毛细血管、基底膜增厚和视网膜色素上皮异常。在高血糖的基础上，难以控制的高血压会影响血流，损害视网膜毛细血管内皮细胞。除代谢因素外，视网膜神经细胞早期退行性改变也在DR的发生和进展中起到重要作用。这种改变与神经递质谷氨酸代谢控制受损、神经节细胞和内核层细胞凋亡以及小神经胶质细胞活化有关，导致局部炎症反应。研究人员推测，这些神经元改变通过损害患者的自身调节和血管完整性而导致视网膜病变的发生。此外，遗传因素也很重要。有研究报道DR的家族聚集性可能与基因对血糖、血压的影响有关。
（二）糖尿病肾脏病变
糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病。我国20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾功能不全和终末期肾病的主要原因。(https://www.daowen.com)
糖尿病肾病的危险因素包括年龄、病程、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。诊断主要依赖于尿白蛋白和肾小球滤过率（eGFR）水平，治疗强调以降糖和降压为基础的综合治疗，规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病预后。肾脏病改善全球预后（KDIGO）指南建议联合CKD分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR<30 mg/g，A2期：UACR 30～300 mg/g，A3期：UACR>300 mg/g）描述和判定糖尿病肾病的严重程度。
机制：糖尿病肾脏病变（DKD）是发达国家终末期肾脏病进展的主要原因。1型和2型糖尿病肾病的组织学和自然病程相似，大部分表现为尿蛋白的增加和估算的eGFR的下降，但这两者并非糖尿病肾病的特异性表现，尤其对于那些糖尿病病程短、伴有严重高血压、肾功能下降迅速，或未合并DR者。另一方面，尿微量蛋白与尿肌酐比（ACR）在重复试验中变异率高达40%。有效控制血糖、血压和血脂可以缓解1型糖尿病患者的微量白蛋白尿。因此，尿ACR可能不能准确反映DKD进展风险。事实上，约10%的eGFR持续显著下降的1型糖尿病患者并没有出现很严重的蛋白尿。尿ACR所反映的肾小球微血管损伤与高糖造成内皮功能受损有关，而早期eGFR斜率似乎更能预测DKD的进展速率。这说明肾小球和肾间质病变的发生和进展并不同步，造成尿蛋白的原因主要来自肾小球，然而间质变化似乎更能预测随后肾功能的下降，两者是不同遗传基础的独立过程。对DKD遗传因素的认识可能在早期预测、预防和阻止疾病进展中发挥重要作用，相关的基因包括ACE、PKCβ1、CNDP1、ACACB、FRMD3等。在大样本全基因分析中，尽管尚未发现2型糖尿病终末期肾病的特殊致病基因，但有强烈证据显示，RNF185、LIMK2、SFI1、APOL3、MYH9与所有原因的终末期肾病都密切相关，其中大部分是保护因素而非危险因素。目前仍不确定1型和2型糖尿病是否拥有共同的致DKD基因，基因之间的种族差异也不清楚。
（三）糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是很常见和棘手的并发症，多起病隐匿，进展缓慢，症状和其他一些疾病相似，需要特别重视。其中远端对称性多发性神经病（DSPN）占非外伤性截肢的50%～75%。诊断主要依据临床症状和神经系统查体，主观评估工具包括密歇根神经病变筛查表、神经残疾评分、神经系统症状评分、神经损害评分等。客观测量应侧重于下肢，包括畸形、溃疡、真菌感染、肌肉萎缩、毛发分布或缺失、足背动脉搏动等检查，可以应用简单的手持设备完成感官评估，如触觉、痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等，并应测试跟腱反射。同时注意与酗酒、尿毒症、甲减、维生素B12缺乏、外周动脉疾病、肿瘤、炎症、药物等所致的神经损害相鉴别。电生理检查是神经传导检测中的推荐措施，但在糖尿病早期一些小的无髓鞘纤维受损，常规神经传导速度（NCV）测试可能会出现阴性结果。
机制：部分单神经病、神经根病和急性痛性神经病变可能是一过性的，并能恢复的，而感觉和自主神经病变通常会逐渐进展，这种进展与患者血糖控制有关。尤其在血糖波动较大的1型糖尿病发生不久，其神经功能迅速恶化，致病因素包括持续性高血糖、氧化应激和硝化应激、炎症和自身免疫介导的神经破坏，这些因素会影响微血管、神经膜细胞和神经本身。在DSPN中存在所有纤维类型的渐进性轴突变性，伴脱髓鞘病变，而腓神经检测神经内血流量减少、血氧不足，提示这些改变与微循环有关。糖尿病早期外周神经内微血管结构已经发生改变，其血管壁由于基底膜增厚而增厚，伴周细胞变性和内皮细胞增生。