糖尿病肾病的病机特点
（一）脾肾两虚为其本
1.脾虚致病 脾居中焦，当膈之下，五行属土，与胃统称为气血生化之源，后天之本，足见二者地位之重要。脾在糖尿病及其并发症的发生发展过程中具有非常重要的作用，目前，脾气虚弱被视为糖尿病肾病的重要病机已为诸多医家所接受。
脾虚之所以导致消渴在于脾功能的特殊性，脾的主要生理功能特点在于化、运、升、统四个方面，“化”指消化，“运”为运输，合而称为“脾主运化”，意思是饮食物先经过脾脏的消化而后被运输至身体各处。脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面，运化水谷是指脾将食物中的精微物质吸收后上输于肺，再由肺宣布于心、肝、肾等脏，化生精气血津液，以营养五脏六腑，四肢百骸以及皮毛、筋肉等组织器官，如《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心……经气归于肺。”指出了脾之运化食物的具体表现。清代医家李中梓进一步论述了脾胃的重要性，他在《医宗必读》中说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾。”同样，由于脾的运化作用，才能将水液中之精气吸收输布于肺，其“清”者布散于周身而濡养各脏腑组织器官，“浊”者或宣发于皮毛而为汗，或肃降于下焦而为尿，所以《素问·经脉别论》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”足见脾在水液代谢过程中具有相当重要的作用，是不可或缺的一环。“升”，即升清，是指脾气上升，具有将其运化的水谷之精微向上转输至心肺的功能，它是脾主运化功能的表现形式。脾的升清作用在人体气机升降中具有重要作用，可斡旋中焦，畅达气机，调和五脏，因此我们将其称为“枢纽”。若脾能健运，则脾升胃降，气机协调，木气得升，金气能降，水火既济，从而五脏协调，阴平阳秘，故清·黄元御称“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也” “中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。“统”是统摄、控制之义，除血液之外，人体之水谷精微无不由脾所调摄，正因为脾虚不摄，才导致了糖尿病肾病病人大量的葡萄糖和蛋白质的丢失；另外从五行来看，脾属土而制水，张介宾说“水唯畏土，故其制在脾”。若脾虚失制，则水不归正路，亦可随小便而去，因此出现尿频而量多。脾的上述特点在人体中发挥着极为重要的作用，但必须在“脾气健运”的前提下才能正常运行，若脾运失健，则运化迟滞，统摄失职，清者不得升而反降，浊者不得降而内停，各种病变接踵而至，糖尿病肾病也正是在此基础上形成的。
脾失健运的原因，不外以下几点。①饮食不节：过食肥甘厚腻，饮酒无度，超过了脾胃的运化能力，运化不及，以致饮食积滞，内生湿热，热邪伤阴，湿困脾阳，致使脾气日消，渐成脾气亏虚之证，所以《素问·奇病论》说“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《备急千金要方》曰：“凡积久饮酒，未有不成消渴者。”可见，食饮过度在消渴发病中具有非常重要的作用，这就表明了生活水平的提高是糖尿病患者大大增加的根本原因。②劳逸失度：包括过劳和过逸两方面，此二者尤其是过度安逸是引起脾气亏虚的重要因素，适度的运动可促进气血的流通，交通阴阳，保证机体阴平阳秘的平衡状态，而过度安逸则使气血流通不畅而壅滞，以致脾气内困，故《素问》说“久卧伤气”“久坐伤肉”，气为脾所生，肉为脾所合，这两句话充分昭示了安逸不动、内损脾气的后果。也许，我们从职业种类与糖尿病患病率的关系中可窥一斑，干部>知识分子>职员>工人>渔民>农民>牧民，可见过逸危害之甚。过逸又往往与饮食不节相辅相成，前者使能量消耗较少，后者加重能量的堆积，这类病人往往形体偏胖，脾气不足，属形盛气衰、痰湿内盛的体质。现代医学已证实，经济水平的提高，能量摄入过多而消耗较少与糖尿病患病率的增高关系密切。过逸伤脾，过劳亦如此，《素问·举痛论》说“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。脾主四肢，外合肌肉，劳力过度，脾运不及则受伤，反复如此，气力日渐衰少而出现相应的病理变化。③思虑过度：脾在志为思，《素问·举痛论》说“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。过度思虑，使气机郁结，升降失常，中焦被阻，影响脾的运化，使之失于健运，消渴诸证随之而生，这是很多脑力工作者所以患病的一个重要因素。其他如素体脾虚，过用寒凉药物等，均是常见之病因。
脾气既虚，则其“化、运、升、统”之功能均处于失用状态。脾气不足，失于运化，以致谷不得运而停留为滞，故消渴之人多形盛体胖、口中酸浊。“脾土虚弱不能制湿而湿内生也”（《医方考》），脾气不健，水不得运则留而为湿，湿浊内蕴，阻滞中焦，脾胃气机受阻，清不得升，浊不得降，则见恶心腹胀。精、气、血、津液无以化生则虽形盛而气衰，表现为疲乏无力，精神失养，甚则土不制水，水液妄行而为肿胀。《素问·阴阳应象大论》说“清阳实四肢”，又《素问·痿论》说“脾主身之肌肉”。因而当脾失健运时，清阳不能充实四肢，阴精不能濡养肌肉，便见四肢痿软无力，肌肉瘦削，这是糖尿病肾病患者的一个突出症状。又脾主升清，开窍于口，虚则失其散精之职，清气不得上升布达于肺，津液不能上承于口，因而表现为口干唇燥，正如李用粹所说“脾胃气衰，不能交媾水火，变化津液而渴者”。脾不健运，统摄无力，则水谷精微不得升而反降，下趋注于小肠，渗于膀胱，所以小便频数量多而尿甜或有泡沫。此种病变，清代林佩琴认为是很严重的病症，他说“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重。”由于精微大量流失，机体无津无精可用，必多饮多食以自救，故呈现一种胃强脾弱，虚者愈虚，实者愈实之状态，前贤有言“迨至膵病累及于脾，脾气不能散精达肺而津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”道明了脾虚渴饮的机制。
由上可见，脾之运化调摄及升清降浊功能在整个机体代谢中起着主导作用，脾失健运所导致的物质代谢紊乱是产生消渴诸证的根本原因。
2.肾虚致病 肾居下焦，五行属水，在消渴诸证的发生发展中亦具有非常重要的作用，古之医家论述颇丰。《备急千金要方》说：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房事不节之所致也。”元·朱丹溪云： “天一生水，肾实主之，膀胱为津液之腑，所以宣行肾水，上润于肺……《素问》以水之本在肾，末在肺者，此也，真水不竭，安有所谓渴哉？” 《石室秘录》记载：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。”以上论述均说明肾之亏虚为本病病机之根本。近年来，虽然脾在糖尿病及其慢性并发症中的作用越来越受到重视，但“肾虚为本”仍是人们普遍遵守的重要法则，而对糖尿病肾病而言，补肾之法尤显重要。(https://www.daowen.com)
肾为“水火之脏”，内寓元阴元阳，又称肾阴肾阳，肾阴为阴液之源，肾阳为阳气之根，古人既称肾为“先天之本”，是与其生理功能密不可分的。如《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”言明肾能贮藏精气而不致无故流失，保证了肾阴对机体的濡润和滋养以及肾阳对脏腑组织器官的温煦和生化的作用。肾阴和肾阳既是对立的又是统一的，二者处于一种动态的平衡中，一旦由于某种因素破坏了它们的平衡，则会出现相应的病理变化。肾脏的另一功能是司水液代谢，《素问·上古天真论》说“肾者主水”，《素问·逆调论》亦说“肾者水脏，主津液”。肾的这一功能，主要是靠肾的气化作用实现的。 《医宗必读·水肿》谓：“脾土主运行，肺金主气化，肾气主水液，凡五气所化之患皆归于肾。”具体表现在水液的“升清降浊”和膀胱的开合两方面。受肾的气化作用，水液之清者才能上升于肺，布散周身，谓之“升清”，浊者下注膀胱而为尿，谓之“降浊”，膀胱之开合亦因肾之气化而调摄有度。因此，肾气之强弱对人体至关重要，强则精藏水调，延年益寿；弱则精失水乱，病不旋踵，故《素问·上古天真论》告诫曰“勿快其心，逆于生乐”。勿“以酒为浆，以妄为常，醉以入房”，以保肾中之精气。肾弱之由，不外素体肾虚、房劳致虚、年老体虚、久病自虚；而肾气之虚，又有阴虚、阳虚和阴阳俱虚之异，其机制和表现各自不同。阴虚为主者，各脏腑组织不得阴液的濡润和滋养，遂致燥热内生，所以程钟龄说“三消之证，皆燥热结聚也……三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣”。所谓化源者，肾中之阴也，燥热既生，在上则肺热阴虚，通调不利，津液不布，故而渴饮无度，其溲多而频者，上虚不能制下也；在中则胃热消谷，易饥能食；在下则精不藏而反失，出现尿浊尿甘，此皆阴亏之所为病。若肾阳一虚，则阳气无根，其蒸腾气化的作用减弱，水液之清者不能上升于肺而尽降于下，所以上见渴而多饮，下见小溲增多：膀胱之开合亦因阳虚而失度，开多合少则尿频无度，开少合多则面浮身肿。由此可见，不论肾阴亏还是肾阳虚，都是消渴发生的主要原因，但阴阳互根，阳生阴长，阳杀阴藏，一方的病变必然会损及另一方，所以二者往往是同时并见的，只是程度的差别而已。
脾肾二脏在糖尿病肾病的发病过程中均起着重要作用，但二者均不是孤立的，而是相互作用、相互影响的，前者为后天之本，运化水谷以生精、气、血、津液；后者为先天之本，闭藏精气以濡养温煦脏腑组织，二者在生理上相互资生，相互促进。肾主藏精，赖脾运化水谷精微以滋养才能不断充盈，故《素问·上古天真论》说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。脾之运化，又赖肾阳以温煦，故云“脾阳根于肾阳”。此谓先天养后天，后天生先天。病理上二者亦相互影响，互为因果，若后天脾失健运，谷精不化，则肾失所养而精亏；若先天肾气亏虚，则脾失温煦，不得运化而后天之精不成。因此，糖尿病发展至糖尿病肾病阶段，脾肾亏虚成为其主要病机。
（二）痰瘀阻滞为其标
瘀血和痰浊都是糖尿病发展过程中重要的病理产物，它们因糖尿病而生，同时又加重糖尿病病情，成为糖尿病多种并发症的基础。其来源不外气、阴、阳虚。气虚者，缘于脾，脾气虚不能行血则血行缓慢而瘀滞，《医林改错》载“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。脾不化湿则水湿内停而为浊。阳虚者缘于肾，肾阳不足失其温煦气化，“血得温则行，得寒则凝”，故血不得温而瘀滞于内；水湿亦不得肾阳之蒸腾气化而停滞。阴虚燥热，津亏不载血行则血亦瘀塞。在古籍文献中，并没有痰瘀致消的明确记载，但两者的关系可从对痰瘀湿浊的一些解释中窥见一斑。如关于瘀血的论述，在《灵枢·五变》中说“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。此条虽言情志是消瘅的病因，但同时暗示了“血脉不行”亦有间接影响。《医学入门·消渴》载：“三消……总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。”明确点出了瘀血可因消渴而生。 《金匮要略》有曰： “病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟……为有瘀血”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”描述了瘀血口渴之表现。中西汇通之先驱唐容川在《血证论》中叙述得更为详尽：“瘀血在里则口渴……内有瘀血，故气不能通，不能载水津上升是以发渴，瘀血去则不渴矣。”明确提出瘀血内阻，气不载津是口渴的主因。可见，瘀血作为一种病理产物，是加重消渴诸证的重要因素。 《素问·调经论》有言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”故可说血瘀是糖尿病肾病的关键病因之一。血瘀的这种作用，在大量的临床观察和动物实验中已得到了证实。临床当中主要是通过症状、体征的观察以及活血化瘀药物的有效运用来说明血瘀的存在。除瘀血之外，痰浊之邪也是糖尿病肾病发病过程中不可或缺的因素，古人已认识到“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿” “消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也”，说明脾肾失常，水湿不化可致其病。从临床来看，糖尿病肾病患者常见的水肿、口中浊味、舌苔厚腻即是明征。又“血不利则为水”“水能病血，血能病水”，瘀浊既成之后，又相互为病，气机为之阻滞不通，百病因之变化而生。因此，痰瘀是糖尿病发展的必然结果和糖尿病肾病等并发症的病变基础。
（三）本虚标实，互为因果
糖尿病肾病是糖尿病因失治、误治或治之不当而产生的并发症，病程较长，病机复杂，本虚标实为本病的基本病机，在不同的发展阶段，其病机的侧重点不同。在疾病的早期，脾肾两虚，痰瘀内蕴是其主要病机，脾肾亏虚为根源，痰瘀阻滞为关键，二者相互影响，互为因果。古人云：“旧血不去则新血不生。”瘀血生成之后，正常的血液减少，机体失于滋养，则脾不得养，血不生精，脾肾日渐消败；水湿痰浊内蕴，困顿脾阳则脾气不醒而失运。可见，脾肾与痰瘀互为致病原因，因虚致实，因实致虚，实者愈实，虚者愈虚，病机错综复杂，促使病情不断恶化。