消渴目病中医病机

消渴病迁延不愈或失治误治发展为消渴目病，病变脏腑在肝、脾、肾，病变部位在目睛，目由五脏六腑之气血阴阳所化、精血濡养。病理因素与痰、瘀、虚密切相关。发病初期为实证或实中夹虚，中期多为虚实夹杂，后期表现为虚中夹实或单为虚证。目睛络脉瘀阻为消渴目病的最基本病变，瘀阻贯穿DR病程始终，既有实邪瘀血病机，又有本虚标实，因虚致瘀，以致目络阻塞或目睛失养。

（一）消渴目病初期以络瘀为主

消渴病日久，血液黏稠，血不行气，气滞于内；气滞日久又能加重血瘀，瘀血不去，新血不生，加重疾病的进展。临床症见口干口渴，多饮，视物模糊，全身乏力，无发热，伴情绪抑郁或胸闷太息，胸腹胀满，纳可，眠差，二便调。舌质暗红，苔少，脉细涩或弦。雄壮等认为肝主藏血，属阴脏，消渴病内伤日久而阴精受燥热煎熬，则血虚而瘀，精气血运行不畅，瘀阻目络。

（二）中后期以虚为主，虚中夹瘀(https://www.daowen.com)

1.脾气亏虚，痰瘀阻络　　“食入胃则脾为布化气味，荣养五脏百骸”，消渴目病初期，脾气亏虚，运化水谷精微力弱，精血不能上濡目窍，目睛失养，此为虚；“脾为生痰之源”，脾虚失运，部分水液停于中焦，化生痰湿，痰湿阻于经脉，而致气血运行不畅，瘀血形成，目络不通，此为虚中夹实。脾气亏虚则气血缓行，致血瘀；脾失健运，则肝失疏泄，气机不畅，亦会导致血瘀。瘀血阻于目络，影响目络血液运行，血溢脉外，出现新的瘀血，进一步阻塞脉络。李东垣《兰室秘藏》云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目矣。”现代医家刘敏教授认为糖尿病视网膜病变主部位主要在脾，脾胃所化生精气不能上注于目，导致瘀阻目络或气虚血溢。雷晓琴教授认为长期饮食失节，脾胃功能受损，脾主运化水谷精微功能失常，水湿积聚而成痰；平素过多嗜食膏粱厚味之人，湿热内盛，热炼津液成痰。痰浊阻碍气血津液上输于目络，目络失养，发为消渴目病。消渴病患者，素体阴虚，阴虚生热，虚火煎熬津血，津血运行缓慢，积聚成瘀。此病机临床表现为视物不清晰或视物昏花，面色虚浮或晦暗，全身乏力，纳呆，多梦，大便稀溏，舌下脉络青紫，舌色暗红，脉涩。

2.肝肾亏损，瘀血内生　中期病变部位以肝肾为主。张文风教授认为，消渴病与肝肾之热有密切关系。肝、肾同居下焦，肝藏血，肾藏精。消渴病燥热之邪消耗津血，必入肝肾消灼精血，精血运行受阻，不能上行至目，瘀血阻塞目络。肝为刚脏，其生理特性决定其疾病性质易从热化，肾水不涵木则肝热愈盛；肝热盛则肾水亏。李传课教授认为，阴虚与瘀血是糖尿病视网膜病变的基本病机，李老提出消渴目病病机有两种。一为肾阴亏虚，燥热内生。阴虚与燥热相互影响，阴越虚，燥伤越严重；燥邪越入里，阴虚愈严重。阴虚燥热上灼目络，临床表现为针尖状血管瘤或斑点状、条片状出血，同时可伴有渗出。二为脉络瘀阻，气血运行受阻，可产生畸形或异样脉络，异常脉络易造成出血或渗出，最终牵引视网膜，又可出现视网膜脱离。

3.气阴两虚，瘀血阻络　后期以虚证为主，主要表现在气血阴阳俱虚，机体消耗过多，则五脏六腑表现为气阴两虚，阴阳俱虚，瘀血停滞，虚实夹杂。刘河间《儒门事亲·三消论》曰“况消渴者，本因饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也”，指出消渴病由气阴两虚所致。《证治准绳》云“三消久之，精气虚亏，则目无所见”，提出本病为精血亏虚、目失所养而成。其后历代医家在此基础上研究发现，消渴病日久，精血亏虚，不能上承目络，目睛失养；或肝肾阴虚日甚，虚火上炎，热灼目络，阴精亏虚为消渴目病后期主要病机之一。气阴两虚在糖尿病视网膜病变分型中较为常见，此病机居于首位。脏腑津液不能上承于目，目络失养，或气血推动无力，瘀血停滞，目络瘀阻，视物昏花，甚则失明。消渴病阴虚燥热偏盛日久，目失濡养；或气虚不能固摄血液，血溢脉外；或气阴两虚，血行不畅，瘀血阻滞，发为本病。徐云生教授认为，肝肾阴虚致血瘀，肝藏血，肝阴不足致血虚，血虚则气虚，气虚推动无力则血瘀，气不摄血则血溢脉外，在目则形成眼底出血、眼底血管病变等。石岩教授认为消渴病日久，阴虚燥热耗伤津液，气不摄血，血溢脉外，瘀血阻于脉络；燥热灼津液，脉道滞涩，瘀血凝聚目络。马纲、牛永宁等认为，消渴目病的病因病机多与气阴两虚、脉络瘀阻有关。气虚或阴虚以致脉络失养；瘀血久滞于脉络中，既可造成脉络不通，又能够损伤脉络。　“虚”与“瘀”相互影响，消渴目病进行性加重，正如叶天士云“久病入络，久病血瘀”。中医气阴两虚证临床表现为视力正常或稍下降，时有双目干涩，或眼前偶有黑点浮现，伴有乏力倦怠，少气懒言，口干口渴，自汗，舌淡或舌紫暗，有瘀斑，脉沉细等气阴两虚兼瘀血之象。