一、病因病机

糖尿病视网膜病变病因源于糖尿病，其发病机制多与消渴病日久，因虚致瘀，虚瘀夹杂有关，其病理特点可概括为虚、瘀、痰。

（一）虚

糖尿病视网膜病变是在糖尿病原发病基础上发生的一种并发症。《素问·奇病论》云：　“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也……故其气上溢，转为消渴。”对于其发病机制提出“肥贵人则膏粱之疾也”。长期过食肥甘、醇酒厚味致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津发为消渴。指出消渴的发病基础是饮食不节伤脾导致脾虚，脾虚生热导致阴虚。《丹溪心法·消渴》篇说：“酒面不节……于是炎火上熏，脏腑生热……津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”也说明饮食不节耗伤脾胃，脾胃失于运化，生热伤津。消渴病的病机以脏腑受损、阴虚内热为特点，阴虚则燥热内生，两者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。结合消渴的病机演变，消渴病变的脏腑重在肺脾肾，而以脾为关键，三脏之间互相影响。脾为后天之本，主运化水谷。饮食伤脾，脾气虚则运化水液无力则津液不能输布，燥热伤阴加之脾不运化津液，口渴更甚。肾主藏精，肾中所藏之精包括先天之精和后天之精。后天之精需脾运化输布的水谷精微之滋养，脾虚不能运化水谷精微则肾中后天之精匮乏，肾失所养则虚。肾中所藏之先天之精，受之于父母的元精，现代研究发现糖尿病与家族遗传有关，有糖尿病家族史的患者可以认为先天之精即有不足，先天禀赋不足或后天失养都可以导致肾虚，精属阴，精亏表现为阴虚为主，肾阴虚则火旺，虚火亦可上炎肺胃。临床症状主要表现为多饮，多食，多尿，消瘦。各脏腑阴虚燥热互相影响，日久可见诸多变证。肾阴虚，由于肝肾同源则可导致肝阴虚，肾阴亏损，肝血不足，肝肾精血不能上承于目，则可并发消渴目病。因此DR发病机制源于“虚”。其原发病由脾虚日久累及肝肾阴虚，肝肾精血不足，目失所养，出现视力下降、视物模糊、畏光等症状。DR的早期即轻度非增殖期病机主要以“虚”为主。

（二）瘀(https://www.daowen.com)

瘀之本义指血积不行，中医学中“瘀”的含义有以下几方面。一是血行不畅为瘀。血当畅行，如果在各种致病因素的作用下，血液不能畅行脉络，即血流受阻，血行迟滞，即为瘀。此时之瘀指血液循行迟缓和不流畅的一种病理状态。二是离经之血即为瘀。体内溢出脉管之外的离经之血如果未能排出体外，即为瘀。血既离经，于机体无益而反有害，既是一种病理产物，也是一种致病因素。　《血证论》说：　“世谓血块为瘀，清血非瘀……然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。DR发病过程中可出现微动脉瘤、点状出血、渗出、玻璃体积血、新生血管形成等病理改变，病变过程分为非增殖期、增殖前期、增殖期，非增殖期出现微血管瘤、硬性渗出等，增殖前期因为毛细血管壁大面积闭塞出现软性渗出、微血管异常等。增殖期主要的眼底改变为缺血性变化，长期缺血缺氧诱导新生血管形成。DR这一病理改变与中医学中瘀的特点相似，既有血瘀又有瘀血，且互为因果，病机演变由肝肾阴虚致血瘀，肝藏血，肝阴不足致血虚，血虚则气虚，气虚推动无力则血瘀，气不摄血则血溢脉外，在目则形成眼底出血、眼底血管病变等。结合DR的中、重度非增殖期的临床表现，DR这一阶段病机主要以“瘀”为主。

（三）痰

痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。而痰湿一旦形成又可阻滞气血运行，影响水液代谢。痰湿与消渴的发病密切相关。　《景岳全书》曰：“盖痰涎之化，本由水谷……惟其不能尽化……而痰证日多矣。”消渴目病由消渴病发展而来，脾胃既虚，痰浊内生，病机演变上由肝肾阴虚致血瘀进一步发展为痰瘀。　《血证论》曰：　“血积既久，亦能化为痰水。”《关幼波临床经验选》曰：“气虚则血涩而成痰。”都表明血瘀日久化痰是病机演变的一条规律。DR是在长期高糖血症基础上发生发展的，与高血脂、高血压密切关联。痰湿体质现代研究认为可能与以下方面有关：血中低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油升高，细胞免疫功能低下，体液免疫反应活跃，体内自由基代谢异常，血液黏滞性增高，微循环障碍等。有研究显示DR患者的总胆固醇及低密度脂蛋白显著高于无DR患者。长期高血糖引起机体蛋白质非酶糖化所形成的糖基化终产物（AGES）大量堆积，导致视网膜毛细血管周围细胞衰亡，这可能是DR发病原因之一。AGES通过产生氧化应激，引起核因子碱基对增加，诱导产生诱生型肿瘤坏死因子（TNF-α），引发一系列病理改变可能是DR血管病变发生机制之一。DR增殖期新生血管形成机制比较复杂，目前还没有定论，可能与AGES大量堆积引发内质网应激进而引起血管内皮生长因子（VEGF）增加有关。VEGF是一种血管生成因子和血管渗透促进因子，它可以增加血管通透性、促进内皮细胞分裂、导致新生血管生成。这一过程的中医病机可以认为是血瘀日久生痰，DR增生血管即是体内痰瘀互结形成的病理产物，病机特点表现为“痰瘀互结”为主。