影像学检查及表现
胸片是拟诊肺结核最常见的影像学检查。多数情况下，结合临床病史和痰液检查可明确诊断，CT作为进一步补充检查，可以较X 线检查更早发现较早期的急性血行播散性肺结核、隐蔽部位病灶、纵隔肺门淋巴结肿大。病变内部密度改变，对结核球等特殊类型肺结核的鉴别诊断具有重要价值。MRI及PET/CT 检查作为对CT 检查的进一步补充，在肺门纵隔淋巴结结核鉴别诊断中具有重要价值。
艾滋病并发肺结核影像学表现呈现出多样性与不典型的特点。在AIDS 早期，CD4 +T 淋巴细胞无明显减少，其影像学所见与无免疫功能抑制患者肺结核相似。在AIDS 中期与后期，CD4 +T 淋巴细胞明显减少或极度减少，机体处于中重度免疫抑制状态，肺结核多为原发感染表现，即出现肺内实变和一个或多个肿大的肺门或纵隔淋巴结。此外，在病变部位与形态上非典型表现明显增多，血行播散、支气管播散也较为常见，而空洞却少见。各型肺结核常混合存在。
2018 年5 月1 日实施中华人民共和国卫生行业标准《WS 288—2017》的肺结核影像学表现分型：原发性肺结核；血行播散性肺结核；继发性肺结核；气管、支气管结核；结核性胸膜炎。
1.原发性肺结核
原发性肺结核包括胸内淋巴结结核及原发综合征。主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪样肺炎及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。
X 线及CT：多为单发，表现为云絮状或类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，大小为0.5～2 cm，边缘模糊。病变以上叶后段及下叶背段靠近胸膜处多见。淋巴管炎：自原发病灶引向肿大淋巴结的淋巴管炎，表现为一条或数条模糊的条索状密度。原发病灶、淋巴管炎、肺门及纵隔淋巴结增大构成原发综合征。
MRI：纵隔淋巴结结核在MRI 平扫上呈等T1、等T2 信号，亦可呈斑片状稍长T1、稍长T2 信号，MRI 增强可表现为结节状、环状、分隔状或不均匀强化，其中中央无强化、周边环状及分隔强化具有一定特征及较高的诊断价值。
2.血行播散性肺结核
急性血行播散性肺结核是由于大量MTB 一次或短时间内数次侵入血液循环引起，表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影。
X 线：表现为双肺广泛均匀分布的粟粒大小结节状密度增高影。病灶特点为“三均匀”，即分布均匀、大小均匀和密度均匀。病灶分布密集时，双肺野病灶可呈磨玻璃样改变。粟粒影直径1～2 mm，呈圆形或椭圆形，边界较为清楚，若为渗出性病灶则其边缘不清。本病发病初期，X 线仅见肺纹理增多，约在2 周才出现典型粟粒状结节。晚期粟粒状密度增高影常有融合。
CT：①肺间质粟粒结节：双肺弥漫分布于肺间质的粟粒结节影，直径1～3 mm，结节密度大小一致，分布均匀，大部分结节边缘清楚，少部分边缘模糊。未及时治疗时部分病灶可增大至5 mm 左右，结节形态可不规则，可融合成局灶性实变影。②磨玻璃样阴影：粟粒结节合并局限性磨玻璃样阴影，密度较淡边缘模糊。③小叶间隔增厚及小叶内网状影：由急性期肺泡间隔充血水肿所致，多与磨玻璃样阴影并存，多数患者治疗后可消失，少数形成不可逆的网状纤维化改变。④簇集分布的薄壁囊腔影：少数患者可在病变进展期出现，为可逆性改变。⑤小叶中心分支影及“树芽”征：急性血行播散性肺结核未及时治疗或治疗不当时或结核病灶形成的干酪样物质累及肺泡腔并经支气管播散时，可见到双肺随机分布、结节间伴局限分布的小叶中心分支影及“树芽”征，边缘可清楚或模糊。
亚急性和慢性血行播散性肺结核由于较少量的MTB 在较长时间内多次侵入血液循环所造成，多分布于双肺中上部，表现为大小不一、密度不等的粟粒阴影，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
X 线：表现为“三不均匀”：①大小不一，病灶从粟粒状至直径1 cm 左右；②密度不一，病灶表现为较淡的渗出增殖性病灶或致密的钙化灶，边缘模糊或较锐利；③分布不一，病灶表现为弥漫分布于双肺上野和中野居多。(https://www.daowen.com)
CT：表现为“三不均匀”：①大小不一，粟粒结节可同时存在；②密度不一，部分病灶可见钙化；③分布不一，以双肺中上野多见。病灶之间或患肺下部可见代偿性肺气肿。
3.继发性肺结核
继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪样肺炎、多发空洞和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔的结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
X 线及CT：①好发部位：上叶尖后段，下叶背段。②病灶数目：常为多发病灶，可位于一个肺段或肺叶，可分布在一侧或双侧肺野。③渗出性病变表现为云絮状影，呈斑片状、小片状或片状，密度均匀或不均匀，病变可融合。④增殖性病灶为斑点状、小结节状、斑块状，密度较高，边缘较清楚，少见融合。⑤浸润性肺结核在不同病程时期表现不同，可为无壁空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、张力空洞及净化空洞等，空洞周围可见卫星病灶及支气管播散灶。⑥钙化性病灶表现为点状、斑点状、线条状或斑片状，形态规则或不规则。⑦纤维性病灶表现为条索状或星芒状，密度较高，边缘较清楚。⑧合并多种类型肺结核者，可出现血行播散性肺结核、胸腔积液等相关影像学表现。⑨短期内病变进展或吸收程度慢于大叶性肺炎、小叶性肺炎、支原体肺炎和病毒性肺炎等病变。⑩可形成纤维干酪样病灶，直径小于2 cm 者称为纤维干酪样病灶，直径大于2 cm 以上者称为结核球，CT 增强扫描可见结核球中心不强化或仅轻度强化，包膜呈线样强化，在结核球的内部或边缘处可发生钙化，典型表现为成层的环形钙化影或散在斑点状钙化灶。
MRI：以干酪样病灶为主的继发性肺结核，在MRI 上的形态学表现与CT 类似。干酪样坏死病灶T1WI 呈中等或略低信号，T2WI 呈不均匀高信号。增强扫描：病灶周边纤维或肉芽组织可见强化，干酪样坏死物质无强化；渗出性病灶T2WI 呈较高信号，增殖性病灶T2WI 呈中等信号，纤维化病灶T2WI 呈低信号，钙化灶T2WI 呈很低信号，空洞内气体T2WI 呈极低信号。
4.气管、支气管结核
气管、支气管结核表现为气管、支气管壁不规则增厚，管腔狭窄或阻塞。狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。
5.结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是由MTB 及其代谢产物进入胸膜腔引起的胸膜腔炎症。临床上分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎；根据胸腔积液量的多少、部位及状态可分为游离性和局限性胸腔积液；根据积液量的多少，又可分为少量、中量和大量积液。
X 线及CT：干性胸膜炎由于蛋白渗出物较少，X 线常无异常发现。局部胸膜产生粘连与肥厚时，可出现局部透亮度减低，膈肌天幕状阴影等改变。CT 可见胸膜肥厚，或伴有少量液性密度区导致胸膜向肺野内轻度突出，可表现为边缘模糊不清。
游离性胸腔积液随着患者体位的变动自由改变其分布。少量胸腔积液：积液量在250～300 mL甚至300 mL 以上时，立位X 线可见患侧肋膈角变钝、变浅，膈肌形态与轮廓仍然存在；CT 表现为后胸壁内侧与胸壁平行一致的弧形窄带状液体密度影，边缘光整。中量胸腔积液：积液上缘在第二肋前端平面以下，第四肋前端平面以上。立位X 线可见积液上缘呈外高内低的弧线状影，上部密度较淡，下部呈较高密度的均匀致密影，膈肌形态与轮廓完全消失；CT 表现为后胸壁内侧新月形的液体密度影，密度均匀，边缘整齐，局部肺组织轻度受压。大量胸腔积液：积液上缘达第二肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影，肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。CT 可见整个胸腔为液体密度影，肺被压缩于肺门呈软组织影。局限性胸腔积液：由于脏、壁层胸膜的粘连，导致积液局限于胸膜腔的某些部位，称为局限性胸腔积液。X 线：多发生于下部胸腔的侧后胸壁内侧缘，切线位片上呈半圆形或呈“D”字形，自胸壁向肺野突出；CT：侧胸壁的局限性积液表现为自胸壁向肺野内突出的凸透镜形液体密度影或基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多成钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。
MRI：可多方位显示积液形态和积液信号，表现为T1WI 为中等或低信号影，T2WI 为较高或高信号影。
PET/CT 研究表明肺结核、结核性肉芽肿、结核性淋巴结炎、结核性胸膜炎等都可引起氟代脱氧葡萄糖（β-2-[1 8F]-Fluoro-2-deoxy-D-glucose，1 8F-FDG）摄取异常增高，不同的病理阶段摄取值也有差异。肺结核的结节病灶呈高代谢（即使病灶内有明显的钙化），则提示结核病灶呈活动性。1 8F-FDG PET 检查未显影的病灶则为干酪样、陈旧性纤维化和钙化病变，属结核非活动期。结核病变累及肺门、纵隔淋巴结，1 8F-FDG 显像呈高代谢时，则为结核性淋巴结炎和增殖性病变。PET/CT 有助于肺外活动性结核的评估。1 8F-FDG PET 检查还可评估抗结核疗效。