六、腹腔结核
（一）影像学检查及表现
1.肝脏结核
CT：增强扫描后肝脏不均匀强化，合并粟粒性肺结核时，提示粟粒型肝结核；单发或多发稍低密度结节，无论病灶边缘有无钙化，当同时出现肺或腹腔等脏器结核时，根据以上CT 表现做出肝结核的诊断，结论将更加可靠。另外，“粉末状”钙化是肝胆结核的特征性改变。
2.脾脏结核
CT：脾脏结核不同病期以及不同病变有不同的CT 影像特点。粟粒型脾结核，通常仅表现为脾肿大。干酪型和伴有脓肿形成的脾结核表现为单个或多个大小不等的较低密度灶，边缘模糊且不规则，CT 值为37～50 Hu，冷脓肿CT 值变低，可在20 Hu 以下或近似于水密度。增强扫描病灶中央无强化，边界清楚，呈坏死表现特征。纤维硬结钙化型常为愈合期表现，依据原有病灶的形态，会有不同的钙化形态。脾外征象：脾门胰周及邻近大血管周围可见肿大淋巴结伴或不伴“正常大小”的淋巴结数量增多，肿大淋巴结有融合趋势，坏死液化致密度不均。增强扫描淋巴结呈环状强化，内缘光滑，中央干酪、液化区无强化，具有脓肿的特征。
3.结核性腹膜炎
CT：①高密度腹水，腹水受限且多位于肠外；②腹膜广泛增厚，但表面光滑且伴有强化现象；③肠系膜改变，同时合并散在肠系膜间呈环状强化的肿大淋巴结。
4.淋巴结结核
腹腔淋巴结结核主要分布于肠系膜及其根部、小网膜、肝门、胰周及大血管周围，以肠系膜、胰周淋巴结为主，且腹腔淋巴结受累程度明显重于腹膜后间隙淋巴结。
CT：肿大的淋巴结中心为干酪样坏死组织，CT 平扫时与周围淋巴组织呈等密度，边界不清。部分淋巴结可融合成蜂窝状肿块，后期可出现点状、不规则状钙化。呈环状强化的淋巴结处于干酪样坏死期，内壁光滑，呈现中心密度低而周边密度高的征象，为淋巴结结核比较特征性的表现。多个环状强化的淋巴结粘连成块，呈现出花瓣状或多房样CT 征象，进一步表现为蜂窝状强化。
（二）诊断依据
根据流行病学史、临床表现及体征、实验室检查、影像学检查及表现、病理检查等综合考虑腹腔结核的诊断。
（三）鉴别诊断
腹腔结核需要与①肝病或肾病引起的腹腔积液进行鉴别；②卵巢肿瘤、腹膜肿瘤等引起的腹腔积液相鉴别；③结节病、淋巴瘤、转移性病变等鉴别；④克罗恩病、结肠癌、溃疡、淋巴瘤、肠管周围炎症等疾病进行鉴别。
（四）典型病例
病例1 脾脏结核、淋巴结结核
男，41 岁，发热3 d，伴乏力、纳差；HIV（ +）1 周；CD4 +T 淋巴细胞：21 个/μL；结核集菌抗酸染色（ +）。
图4-58
CT 平扫：脾脏见弥漫分布粟粒结节，肠系膜增厚，腹膜后、肠系膜多发软组织密度肿块及结节影，部分融合。增强后病变不均匀结节状强化及环形强化（图4-58）。
病例2 肠结核、淋巴结结核
女，54 岁，腹痛、反酸、纳差3 个月，加重1 d；HIV（ +）8 年；CD4 +T 淋巴细胞：53 个/μL；肠镜示：回盲部肠黏膜红肿、糜烂、溃疡；取病理结果示：慢性肉芽肿性炎，大便抗酸杆菌（ +）。
图4-59
CT 平扫：回盲部肠壁明显增厚，内壁不光整，腹膜后及肠系膜多发淋巴结肿大，周围脂肪间隙模糊，部分可见融合[图4-59（a）]；增强后回盲部及升结肠肠壁分层样强化，腹膜后及肠系膜淋巴结呈环形强化[图4-59（b）—（d）]。
病例3 结核性腹膜炎、肠结核、淋巴结结核
男，28 岁，纳差3 个月，腹痛半个月；HIV（ +）1 年；CD4 +T 淋巴细胞：55 个/μL；结核直接检测（荧光PCR）（ +）；肠镜示：回盲部及横结肠黏膜明显水肿，可见溃疡形成；病理检查示：慢性肉芽肿性炎伴坏死。
图4-60
CT 平扫：回盲部肠壁明显增厚，腹膜、大网膜增厚，部分呈小结节样改变，肠系膜浑浊、密度增高，可见条片状软组织密度影，肠间隙模糊不清，腹膜后及肠系膜周围多发淋巴结肿大[图4-60（a）]；增强后回盲部肠壁呈不均匀强化，内壁欠光整；腹膜及大网膜均匀强化，肠系膜及腹膜后淋巴结结节状强化，部分不均匀强化[图4-60（b）—（d）]。
病例4 结核性腹膜炎、肠结核、淋巴结结核(https://www.daowen.com)
图4-61
男，44 岁，右下腹疼痛1 个月；HIV（ +）12 d；CD4 +T 淋巴细胞：90 个/μL；肠镜回盲部活检病理提示：肉芽肿性炎伴坏死。符合结核改变。CT 平扫：回盲部肠壁不均匀增厚，腹膜后及肠系膜多发肿大淋巴结影，腹腔少许积液[图4-61（a）]；增强后肠壁不均匀及分层样强化，腹膜后及肠系膜淋巴结环形强化[图4-61（b）—（d）]。
病例5 淋巴结结核
男，37 岁，左侧腹股沟包块2 个月；HIV（ +）10 d；CD4 +T 淋巴细胞：51 个/μL；腹股沟淋巴结病理提示：慢性肉芽肿性炎伴坏死。考虑结核。
图4-62
CT 平扫：左侧腹股沟区可见软组织密度团块、结节影，密度不均匀，可见融合，周围脂肪间隙不清[图4-62（a）]；增强后呈不均匀强化及环形强化[图4-62（b）—（d）]。
病例6 盆腔及肛周结核
男，39 岁，发热1 个月，肛周流脓稠；HIV（ +）1 个月；CD4 +T 淋巴细胞：9 个/μL；肛周分泌物结核RNA（ +）。
图4-63
MRI 平扫：盆底、肛周、双侧臀部见多发团片状T1WI 低、T2WI 高信号影，周围软组织明显水肿[图4-63（a）、（b）]；DWI 呈环状高信号[图4-63（c）]；增强后病变呈环形强化及条状强化[图4-63（d）]。
（五）鉴别病例
病例1 腹腔马尔尼菲篮状菌感染
女，37 岁，气促伴皮疹半个月；HIV（ +）7 d；CD4 +T 淋巴细胞：16 个/μL；马尔尼菲篮状菌抗原（ +）；血培养：可见马尔尼菲篮状菌。
图4-64
CT 平扫：腹膜后及肠系膜周围多发肿大淋巴结，未见明显融合，边界尚清，周围脂肪间隙欠清[图4-64（a）]；增强后中度均匀强化，肠系膜血管包绕其中，呈“三明治”征[图4-64（b）—（d）]。
病例2 淋巴瘤
男，30 岁，消瘦、盗汗半年，发热2 d；HIV（ +）5 年；CD4 +T 淋巴细胞：45 个/μL；穿刺活检病理结果示：经典型霍奇金淋巴瘤。
图4-65
CT 平扫： 腹膜后可见多发结节、肿块影，形态不规则，部分融合，周围脂肪间隙清楚，脾脏体积增大，其内可见斑片状稍低密度影[图4-65（a）]；增强后纵隔及腹膜后淋巴结均匀强化，部分包绕血管生长[图4-65（b）—（f）]。
病例3 结肠癌
男，71 岁，纳差、乏力1 周；HIV（ +）11 个月；CD4 +T 淋巴细胞：79 个/μL；腹腔镜检查病理活检提示：结肠癌。
图4-66
CT 平扫：回盲部肠壁不均匀明显增厚，可见软组织肿块影，密度不均匀，邻近结肠旁沟系淋巴结增大[图4-66（a）]；增强扫描后呈不均匀强化[图4-66（b）—（f）]。