颈部淋巴结结核
（一）影像学检查及表现
X 线：对颈部淋巴结结核没有太多的诊断价值。
超声成像：可清晰显示颈部病变淋巴结的位置、形态、大小、数目及内部回声特点，尤其能探查临床较难触及的颈深淋巴结受累情况，而彩色多普勒更能显示淋巴结内血流分布。与其他影像学检查相比，超声具有无创、价廉、可动态观察等特点。
根据淋巴结结核不同的病理阶段，超声成像分为三型：淋巴结炎型、低回声团块型和液化型。淋巴结炎型相当于病理改变的肉芽肿阶段，包膜完整，内部结构无明显破坏，皮髓质分界清，皮质相对增厚，回声均匀性减低，淋巴结未被完全破坏，可见点状及条状血流；低回声团块型相当于病理改变的干酪样病变阶段，淋巴组织增生形成大量结核结节，髓质消失或被挤到边缘呈偏心窄带或树枝状高回声，皮质回声增粗、分布不均，淋巴结血运较为丰富；液化型病理上见融合成片的干酪样及液化坏死，可在液化灶内见粗大的强回声光点、光斑或光团，整个淋巴结发生坏死，淋巴结内无任何血流信号。
CT：可明确颈部肿大淋巴结的位置、分布、大小及与周围结构之间的关系。颈部CT 平扫淋巴结呈软组织密度，一般情况密度比较均匀，液化坏死时中间密度略低。增强扫描根据淋巴结的不同病理阶段而表现不同。淋巴结炎阶段呈均匀强化，中心无低密度区。淋巴结干酪样坏死时呈不均匀强化，可见病变中心不同程度的不强化区。典型表现为薄壁环形强化，部分病例呈不规则厚壁环形强化，也可呈分隔强化。少数淋巴结强化环不完整，周围脂肪间隙消失。
MRI：相比CT，该检查对淋巴结的坏死显示更敏感。肿大淋巴结在T1WI 呈略低信号，中央坏死时信号更低，T2WI 呈略高信号，中央坏死时信号增高。淋巴结炎为主时，在T2WI 加脂肪抑制周围组织信号增高。淋巴结多呈簇状聚集，部分可有融合。在矢状位或冠状位上显示淋巴结呈串珠样排列。增强扫描肿大淋巴结强化方式与CT 类似。
根据颈部淋巴结结核不同的病理阶段，颈部MRI 和CT 分为四型：①结核结节和肉芽肿型：增生的淋巴组织形成肉芽肿或结核结节，淋巴结大小和形态正常，平扫见簇状聚集，边缘光滑，有清晰的脂肪间隙，增强扫描见实性强化。②干酪样坏死型：淋巴结内出现干酪样坏死，MRI 可见淋巴结增大，内部有斑点状，T1WI 呈低信号，T2WI 呈稍高信号，而CT 平扫显示欠清，增强扫描后见增大淋巴结内部密度不均，有点状强化区。③淋巴结周围炎型：融合的淋巴结出现淋巴结周围炎，MRI 见淋巴结混杂信号，增强扫描见环形融合强化，CT 增强扫描见淋巴结周边融合，脂肪浑浊，中央见低密度不均匀强化区。④脓肿及窦道型：干酪样物质外漏形成冷脓肿或窦道，CT 和MRI 见周围肌肉和皮下组织炎性浸润，有窦道。
（二）诊断依据
结合流行病学史，当患者出现颈部淋巴结肿大，并有低热、盗汗、乏力、消痩等结核的全身中毒症状时，可考虑颈部淋巴结结核可能。AIDS 患者颈部淋巴结结核的诊断主要依赖影像学表现及穿刺活检。影像学检查为淋巴结结核诊断提供重要的依据。典型表现为颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，常常位于胸锁乳突肌的前、后缘，肿大淋巴结可融合花瓣状或多环状，形成“多房征”，增强扫描出现中心低密度的环状强化，环壁厚薄较均匀，内外壁光滑。
（三）鉴别诊断
诊断颈部淋巴结结核时，需与马尔尼菲篮状菌病、淋巴结转移瘤、非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤及慢性淋巴结病等相鉴别。
（四）典型病例
病例1 颈部淋巴结结核（周围淋巴结炎型）
女，50 岁，咳嗽、咳痰1 个月，左侧颈部包块逐渐增大1 周，伴发热4 d；HIV（ +）5 d；CD4 +T 淋巴细胞：33 个/μL；肺结核病史；分枝杆菌快速培养阳性，分枝杆菌菌种初步鉴定阳性；颈部包块穿刺活检提示：慢性肉芽肿性炎，符合结核。
图4-37
CT 平扫：左侧颈内静脉链淋巴结上、中、下及双侧颈后三角淋巴结组多发结节影，部分融合，邻近脂肪间隙模糊[图4-37（a）]；增强扫描后病灶呈环状、串珠样强化，中心呈片状低密度区无强化[图4-37（b）—（d）]。
病例2 颈部淋巴结结核（脓肿及窦道型）
女，24 岁，反复发热20 d，双侧颈部包块逐渐增大3 个月；HIV（ +）半个月，CD4 +T 淋巴细胞：44个/μL；颈部包块淋穿刺液：中性粒细胞为主炎性细胞，抗酸染色3 次（ +），考虑结核性炎症。
图4-38
颈部超声成像：双侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区可探及数个低回声结节影，最大约2.2 cm ×1.4 cm。边界模糊，淋巴门结构消失，皮质不均匀增厚。CDFI：内可见条状血流信号[图4-38（a）—（d）]。
CT 平扫：双侧颌下淋巴结组、双侧颈静脉链淋巴结上、中、下及颈后三角淋巴结组及双侧锁骨窝多发软组织结节、团块影，部分融合，周围脂肪间隙模糊、密度增高[图4-38（e）]；增强扫描后呈不均匀强化，部分呈环形强化。右下颈部局部皮肤破溃，可见窦道形成[图4-38（f）—（h）]。
病例3 颈部淋巴结结核（结核结节和肉芽肿型）
女，32 岁，右侧颈部包块半年；HIV（ +）3 年；CD4 +T 淋巴细胞：303 个/μL；颈部淋巴结穿刺活检病理提示：慢性炎症伴坏死，符合结核。
图4-39
CT 平扫：双侧颌下淋巴结组、双侧颈静脉链淋巴结上、中、下及颈后三角淋巴结组、腮腺内多发结节、团块状软组织密度影，部分融合，周围脂肪间隙稍模糊[图4-39（a）]；增强扫描后病灶不均匀强化，内见小结节状低强化区[图4-39（b）—（d）]。(https://www.daowen.com)
病例4 颈部淋巴结结核（淋巴结周围炎型）
男，51 岁，右侧颈部包块5 个月，红肿20 d；HIV（ +）1 年；CD4 +T 淋巴细胞：61 个/μL；颈部包块穿刺液抗酸染色3 次（ +），脱落细胞见大量脓细胞伴坏死，考虑结核性炎症。
图4-40
MRI 平扫：右颈后三角区、右侧锁骨上窝及右侧腋窝多发环状T1WI 高信号、中心呈等、低密度信号区，T2WI 边缘高信号、中心呈等、低密度信号区，壁较厚、内壁不光整，周围脂肪间隙明显水肿（图4-40）。
（五）鉴别病例
病例1 淋巴瘤
男，57 岁，双侧颈部包块持续增多、增大1 年；HIV（ +）2 年；CD4 +T 淋巴细胞：176 个/μL；颈部淋巴结穿刺活检病理提示：弥漫性大B 细胞淋巴瘤。
图4-41
CT 平扫：双侧颈静脉链淋巴结上、中、下及颈后三角淋巴结组多发结节、团块影，形态不规则，部分可见融合，密度欠均匀，周围脂肪间隙尚清[图4-41（a）]；增强扫描后部分病灶呈均匀明显强化，内结构不清，部分呈边缘强化，壁较厚，内壁较光整[图4-41（b）—（d）]。
病例2 淋巴瘤
女，61 岁，右侧颈部、腋窝包块持续增多、增大6 个月；HIV（ +）1 年；CD4 +T 淋巴细胞：56 个/μL；颈部淋巴结穿刺活检病理提示：经典型霍奇金淋巴瘤。
图4-42
CT 平扫：右侧颈静脉链淋巴结上、中、下及颈后三角淋巴结组、锁骨上窝多发结节、团片状软组织密度肿块影，形态不规则，部分融合，周围脂肪间隙清晰[图4-42（a）]；增强扫描后呈均匀强化，其内结构不清[图4-42（b）—（d）]。
病例3 转移瘤
男，54 岁，颈部包块2 个月；HIV（ +）2 年；CD4 +T 淋巴细胞：160 个/μL；颈部淋巴结活检：转移性鳞癌。
图4-43
CT 平扫：双侧颈静脉链淋巴结下组、上纵隔区可见多发结节、团片状混杂密度影，内见壁结节，周围脂肪间隙清楚[图4-43（a）]；增强扫描后病灶实性部分呈中度强化[图4-43（b）—（d）]。
病例4 淋巴结反应性增生
女，48 岁，颈部包块2 个月；HIV（ +）9 d；CD4 +T 淋巴细胞：142 个/μL；颈部淋巴结穿刺活检病理提示：淋巴结增生。
图4-44
CT 平扫：双侧颈静脉链及颈后三角淋巴结组多发大小不一结节影，其内结构尚清，密度均匀，周围脂肪间隙清晰[图4-44（a）]；增强扫描后病灶呈均匀明显强化，可见血管影穿行其中[图4-44（b）—（d）]。