巨细胞病毒性肺炎

2026年07月05日

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二、巨细胞病毒性肺炎

（一）病理生理基础

巨细胞病毒性肺炎主要病理表现为弥漫性肺泡损伤及局灶性间质性肺炎。①弥漫性肺泡损伤：CMV 通过侵犯肺泡壁的成纤维细胞破坏肺泡壁结构的完整性及增加其通透性，引起炎性渗出、肺泡透明膜形成及肺泡内出血；②局灶性间质性肺炎：炎症沿支气管、细支气管壁分布，侵犯小叶间隔及肺泡间隔，导致肺泡间隔增宽，间质血管充血、水肿及炎细胞浸润。

（二）临床症状及体征

CMV 肺炎临床症状和体征缺乏特异性，多为发热、干咳、胸闷、呼吸困难、活动后气促、低氧血症等。发病早期肺部体征少但临床症状重，晚期可出现心率增快、呼吸急促、发绀，肺部可闻及干湿性啰音。

（三）实验室检查

1.核酸检测

支气管肺泡灌洗液中CMV DNA 检测阳性对诊断CMV 肺炎特异性不高，不能作为确诊依据，但阴性可基本排除诊断。外周血中检测CMV DNA 只能诊断CMV 感染，对诊断CMV 肺炎意义不大。

2.组织病理检查

肺活检组织中观察到典型的核内包涵体，或通过免疫组织化学染色、原位杂交检测到细胞内病毒，是CMV 肺炎诊断的金标准。

3.抗原及抗体检测

外周血CMV PP65 抗原及CMV IgG、IgM 抗体检测阳性不能作为CMV 肺炎的诊断依据，阴性结果也不能作为排除诊断依据。

（四）影像学检查及表现

1.X 线胸片

早期可无明显异常或仅表现为双肺纹理增粗，随病情进展可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫、大小不一的点片状阴影，逐渐扩展至全肺，病灶边缘模糊，整个肺野透光度下降，呈磨玻璃样改变。若未及时治疗，部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影。

2.胸部CT 检查

胸部CT 检查主要表现包括：①磨玻璃样病变。为CMV 肺炎最常见的CT 表现，90%以上的CMV肺炎表现为双肺多发、呈片状或弥漫分布的磨玻璃样病变，边界不清，可累及上、中、下肺野中至少2个肺野，多以下肺为著，因其密度介于正常肺组织与支气管血管束密度之间，故其内仍可见肺纹理。②多发性微小结节。60%以上的CMV 肺炎可出现此病变，结节直径通常＜10 mm，以1～5 mm 者居多，边缘光滑或不规则，多位于两肺下野中内带。根据其分布特点可分为小叶中心型、支气管血管周围型、胸膜下型及随机型。③气腔样实变。发生率＞50%，下肺多见，范围大小不等，多呈小叶或亚段分布，小部分可呈肺段分布，其内可见含气支气管征。④其他。包括小叶间隔增厚、胸腔积液、胸膜增厚等，一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。

（五）诊断依据

严重免疫功能缺陷的艾滋病患者，出现发热、咳嗽、呼吸困难、低氧血症等临床表现及典型影像学表现时需考虑本病的可能。支气管肺泡灌洗液中检出CMV 对诊断CMV 肺炎的特异性不高，确诊有赖于组织病理学检查。

（六）鉴别诊断

CMV 肺炎还需要与肺孢子菌肺炎、细菌性肺炎、其他病毒性肺炎及肺部肿瘤等疾病相鉴别。

（七）典型病例

病例1　巨细胞病毒性视网膜炎

男，33 岁，HIV 抗体阳性2 个月，无明显诱因视力下降1 周，不伴有明显视野缺损。

图8-1

眼底镜检查视神经边界清楚，C/D 约0.4，下方及鼻下方视网膜可见较多黄白色渗出，其间可见少量鲜红色出血[图8-1（a）]，边界模糊，下方及鼻下方血管不清。抗CMV 治疗后41 d：下方及鼻下方动脉白线可见[图8-1（b）]，下方及鼻下方视网膜渗出及出血完全吸收，边界清楚。

病例2　巨细胞病毒性视网膜炎

女，36 岁，HIV 抗体阳性8 年，右眼视物模糊20 d，失明半个月。人类巨细胞病毒荧光定量2.97E+03 copies/mL。

图8-2

视神经边界模糊，隆起水肿，后极部血管白鞘明显，可见较多灰白色渗出及鲜红色出血，边界模糊，累及黄斑[图8-2（a）]。抗CMV 治疗后33 d：视神经边界较前清晰，水肿减轻，血管纹理可见，残留少量出血及渗出[图8-2（b）]。

病例3　巨细胞病毒性视网膜炎

男，43 岁，HIV 抗体阳性1 年，左眼视物模糊3 周，失明1 周。

图8-3

眼底镜检查可见发生在左眼后极部的沿视网膜血管弓分布的黄白色渗出坏死灶，活动性边缘呈颗粒状，伴有点片状视网膜出血和血管鞘（图8-3）。

病例4　巨细胞病毒性视网膜炎

男，28 岁，HIV 抗体阳性3 个月，眼部怕光、视力下降7 d。

图8-4(https://www.daowen.com)

眼底镜检查可见发生在左眼视网膜鼻侧和颞侧中周部的黄白色簇状渗出坏死灶，有融合，活动边缘呈颗粒状，伴视网膜出血及血管鞘（图8-4）。

病例5　巨细胞病毒性肺炎

男，64 岁，HIV 抗体阳性7 d；发热、气促、咳嗽20 d；CD4 +T 淋巴细胞：10 个/μL；白细胞： 5.71 ×109 个/L；淋巴细胞比率：13.90%；C 反应蛋白：50.14 mg/L；人类巨细胞病毒荧光定量8.749E +02 copies/mL；巨细胞病毒抗体IgG（CMV-IgG）（ +）。