五、骨结核
（一）影像学检查及表现
影像学检查对骨结核诊断至关重要，按照发病部位等特点可将其分为长骨干结核、骨骺端结核、关节结核、Pott 病等。
1.长骨干结核
X 线及CT：病变早期为局限性骨质疏松，进展期出现骨干髓腔内单个或多个圆形或卵圆形的骨质破坏区，边缘清晰，可有硬化表现。病变发展侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏，并引起骨膜增生，骨干呈梭形增粗变形，部分病例可见死骨形成。病变进展缓慢者，囊状破坏区周围可有较明显骨质增生硬化。常双侧发病，累及多骨，但同一骨很少发生多处病灶。严重的骨破坏可延及整个骨干，但很少侵及关节。相较于X 线，CT 可更清楚了解破坏区的范围、大小及形态，能及时发现病骨内的小死骨、脓肿及周围软组织、附件累及情况等。
2.骨骺端结核
X 线：骨骺端结核的特点为横跨骺线的破坏，分为中心型和边缘型。中心型病变早期表现为局限性骨质疏松，随后出现点状骨质吸收区，逐渐扩大并互相融合成圆形、椭圆形或不规则形低密度骨质破坏区。病灶边缘多清晰，邻近无明显骨质增生现象，骨膜反应较轻微。边缘型多见于骺板愈合后的骺端，特别是长管骨的骨突处。早期为局部骨质破坏，进展可形成不规则的骨质缺损，常伴薄层硬化缘，周围软组织肿胀。
CT：平扫见骨骺与干骺端骨松质内低密度骨质破坏区，边缘清楚，并见小死骨及砂砾样钙化，还可清晰显示关节或周围软组织受累情况。增强扫描病灶呈斑片状及环形强化，病变周围脂肪间隙可清楚或消失。
3.关节结核
X 线及CT：表现为多发骨质破坏，边缘环绕骨硬化缘，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强扫描见边缘环形强化，称为“边缘征”。软组织钙化及死骨亦为特征性改变。
4.Pott 病
X 线：常常可见相邻2 个椎体骨质被破坏，髓核疝入椎体并破坏致椎间隙变窄或消失。后突畸形为脊柱结核常见征象，可伴有侧弯。颈椎结核形成咽喉壁脓肿，表现为咽喉壁软组织影增宽，且呈弧形前凸；胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；腰椎结核可形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧线突出。
CT：表现为骨质破坏，破坏周围形成骨硬化、死骨，椎体塌陷后突成角，椎旁及腰大肌脓肿、钙化，继发椎管狭窄及硬膜囊压迫。融冰样或碎玻璃样骨质破坏、破坏区内砂砾样死骨、冷脓肿形成是Pott病的典型CT 表现。椎体前侧方软组织肿胀、椎体轻微骨质破坏不伴死骨及钙化、椎间隙无明显受累时，是Pott 病不典型的CT 表现。
（二）诊断依据
AIDS 患者出现发热、盗汗、消瘦、局部疼痛、肿胀等非特异性症状时需考虑骨结核。诊断依据包括：①脓肿和（或）窦道脓液培养、组织穿刺活检检测出MTB；②结核菌素试验、抗结核抗体ELISA 酶联免疫吸附测定可协助诊断；③常合并其他部位结核，如肺结核等；④影像学协助诊断。
（三）鉴别诊断
骨结核需与骨髓炎、骨脓肿、骨软骨瘤、痛风等相鉴别。骨骺端结核需与骨囊肿、骨脓肿、骨母细胞瘤及软骨细胞瘤相鉴别。关节结核需与关节骨折、骨关节炎等相鉴别。Pott 病需与细菌性脊柱炎、脊柱骨折等疾病相鉴别。
（四）典型病例
病例1 腰椎结核，椎旁软组织、双侧腰大肌及左侧髂窝脓肿形成
女，25 岁。胸背痛6 个月，加重半个月，腰椎植骨术后；HIV（ +）1 年；CD4 + T 淋巴细胞：25个/μL；结核直接检查（荧光PCR）（ +），结核潜伏感染检查（QFT-GIT） 阳性。
图4-45
CT 平扫：腰1、2 椎体见明显骨质破坏并多发死骨形成[图4-45（a）]，腰背部、椎旁及双侧腰大肌肿胀，可见团片状稍低密度影[图4-45（b）]；增强扫描病灶后呈边缘强化，中心呈大片状低密度无强化区[图4-45（c）、（d）]。
病例2 胸腰椎结核，椎旁软组织、腰背部软组织、左侧腰大肌及髂窝脓肿形成
男，71 岁，胸背痛1 年，加重伴活动障碍3 年，左侧腰部见肿块并逐渐增大；HIV（ +）3 年；CD4 +T淋巴细胞：84 个/μL；穿刺引流液、脓液培养：结核分枝杆菌。
图4-46
MRI 平扫：胸11-腰3 椎体不同程度变扁，可见骨质破坏及明显骨髓水肿[图4-46（a）、（b）、（d）]；胸12-腰1 椎间盘信号增高[图4-46（c）]；椎旁、左侧腰大肌及腰背部软组织明显水肿，其内见团片状T1WI 低、T2WI 高信号灶[图4-46（a）、（c）、（e）]。
病例3 右侧膝关节结核，伴脓肿形成，腘窝淋巴结肿大
女，29 岁，右膝关节红肿疼痛伴功能障碍2 年；HIV（ +）3 年；CD4 +T 淋巴细胞：84 个/μL；穿刺引流液、脓液培养：结核分枝杆菌（ +），结核RNA 恒温扩增检测阳性，结核直接检测（荧光PCR）阳性。
图4-47
CT 平扫：右膝关节间隙变窄，关节面毛糙，右股骨下段外侧髁及胫骨平台见虫蚀样骨质破坏，少许死骨形成[图4-47（a）]；膝关节周围软组织肿胀，可见团片状低密度影，增强后呈边缘强化[图4-47（b）、（c）]；腘窝见淋巴结肿大[图4-47（d）]。
MRI 平扫：右膝关节明显水肿，关节间隙变窄，股骨下端、胫骨平台及髌骨见骨质破坏及明显骨髓水肿，关节面局部软骨缺损，髌上下囊及关节腔明显积液，滑膜呈团片状增生；腘窝淋巴结增大[图4-47（e）—（f）]。
病例4 右侧膝关节结核，伴窦道形成
男，26 岁，反复右膝肿痛5 +年；HIV（ +）3 年；CD4 +T 淋巴细胞：374 个/μL；结核RNA 恒温扩增检查阳性，结核PCR 检查阳性；膝关节镜取病灶组织活检：肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核。
图4-48
MRI 平扫：右膝关节肿胀，关节间隙变窄，股骨下端稍向前移位。股骨下端、胫骨平台可见轻度骨髓水肿；髌上囊及关节腔内见团片状T1WI 低T2WI 高信号影，滑膜明显增生。腘窝可见窦道形成（图4-48）。
病例5 右侧腕关节结核
男，35 岁，肺结核、全身多处结核6 个月，左腕疼痛2 个月；HIV（ +）2 年；CD4 + T 淋巴细胞：144 个/μL。
图4-49(https://www.daowen.com)
左侧腕关节MR 平扫：左侧桡骨远端见少量骨质破坏及骨髓水肿，T1WI 呈等、低密度信号，T2WI呈等高信号（图4-49）。
病例6 左侧肋骨结核
男，35 岁，左侧胸痛1 个月；HIV（ +）18 个月；CD4 +T 淋巴细胞：338 个/μL；穿刺活检病理提示：慢性肉芽肿性炎症伴坏死，考虑结核。
图4-50
CT 平扫：左侧第4 肋骨腋中段可见骨质破坏，并可见砂砾状死骨形成[图4-50（a）、（b）]；增强后左侧胸壁增厚软组织可见较均匀强化[图4-50（c）、（d）]。
病例7 胸椎、腰椎、骶椎椎体结核
男，50 岁，反复腰背痛半年，加重1 个月；HIV（ +）7 年；CD4 +T 淋巴细胞：51 个/μL；穿刺引流脓液结核荧光染色检测：分枝杆菌荧光染色阳性（ + + + +）。
图4-51
MRI 平扫：胸1-3、胸6-7、胸9-骶3 椎体可见不同程度T1WI 等低、T2WI 高信号样骨髓水肿及骨质破坏，胸6 及胸10 椎体变扁，胸9-10 椎间隙稍变窄，椎间盘在T2WI 序列信号稍减低。椎旁见团片状T1WI 低信号、T2WI 高信号灶[图4-51（a）—（e）]；增强扫描后椎体及椎旁病灶呈边缘强化[图4-51（f）]。
病例8 双侧髂骨、坐骨、耻骨、双侧股骨结核
男，50 岁，髋部疼痛1 个月；HIV（ +）18 个月；CD4 +T 淋巴细胞：338 个/μL；穿刺活检病理提示：慢性肉芽肿性炎伴坏死，考虑结核。
图4-52
MRI 平扫：双侧髂骨、坐骨、耻骨、双侧股骨可见散在骨髓水肿及骨质破坏，T2WI 呈等/低信号，T2WI 呈高信号，邻近软组织轻度水肿（图4-52）。
病例9 右侧肩关节结核，伴脓肿形成
男，51 岁，发现颈、腋部包块5 个月，加重1 个月；HIV（ +）1 年；CD4 +T 淋巴细胞：61 个/μL；腋下包块穿刺液3 次抗酸染色（ +）。
图4-53
MRI 平扫：右肩关节诸骨多发T2WI 等/低信号、T2WI 高信号样骨质破坏及骨髓水肿[图4-53（a）、（c）]；肩关节间隙消失，周围软组织明显水肿，可见团片状脓肿形成[图4-53（a）、（b）、（d）]；右侧腋窝多发淋巴结肿大，其内信号不均[图4-53（b）]。
（五）鉴别病例
病例1 肺癌伴全身多发骨转移
男，66 岁，腰痛2 个月，HIV（ +）1 个月；CD4 +T 淋巴细胞：109 个/μL；肺部病变穿刺活检病理提示：腺癌。
图4-54
CT 平扫：右肺中叶见软组织肿块及多发结节，肿块可见分叶及毛刺[图4-54（a）]；左肩胛骨、肋骨、胸腰椎、髂骨多发溶骨性骨质破坏[图4-54（b）—（d）]。
MRI 平扫：胸腰骶椎体、棘突、髂骨可见多发骨质破坏，T2WI 呈低信号、T2WI 呈等及稍高信号，邻近软组织无水肿[图4-54（e）、（f）]；增强扫描后病变呈均匀强化[图4-54（g）—（i）]。
病例2 双侧股骨下段、胫骨上段骨梗死
男，32 岁，反复双下肢疼痛半年，HIV（ +）2 年；CD4 +T 淋巴细胞：401 个/μL。
图4-55
MRI 平扫：双侧股骨下段、胫骨上段可见较对称分布的骨质异常信号，呈“地图样”改变，病变中央部分在T1WI 呈等信号，周围可见低信号影环绕[图4-55（a）]；质子加权序列病变中央呈等信号影，周围可见高信号影环绕[图4-55（b）—（d）]。
病例3 双侧肩关节、膝关节、髋关节骨梗死
男，37 岁，髋膝肩部痛2 年，加重伴活动受限2 个月；HIV（ +）6 个月；CD4 +T 淋巴细胞：50 个/μL。
图4-56
MRI 平扫：双侧肱骨头、股骨上段、股骨下段、胫骨上段可见较对称分布的骨质异常信号，呈“地图样”改变，病变中央部分在T1WI 呈等信号，周围可见低信号影环绕，质子加权序列病变中央呈等信号影，周围可见高信号影环绕（图4-56）。
病例4 肝癌伴胸椎转移
女，59 岁，左侧腰骶部疼痛4 +年，加重半个月；HIV（ +）1 年；CD4 +T 淋巴细胞：395 个/μL；肝脏穿刺活检病理提示：胆管细胞癌。
图4-57
CT 平扫：肝脏S4 段见环状低密度结节灶，边缘尚清，增强后呈边缘轻度强化[图4-57（a）、（b）]；胸椎及左侧髂骨见溶骨性骨质破坏，边缘不清楚[图4-57（c）、（d）]。