七、泌尿系统结核
（一）影像学检查及表现
1.肾结核
X 线：泌尿系统结核最常见的是肾结核，肾结核在腹部平片中可表现为肾脏轮廓增大，部分患者可表现为肾脏体积缩小，也有部分未见明显变化。同时肾区可伴有不同形态的钙化灶，单侧、双侧均有。腹部平片所见缺少特异性，目前较少使用。
CT：主要表现为肾盂、肾盏与输尿管管壁增厚，可伴有局部管腔不规则扩张与狭窄，病灶伴有不同形状钙化。坏死好发于肾乳头，以髓质为主。CT 平扫可见多个或单个的囊性低密度灶，边界欠清晰，增强扫描中心未见强化。增强扫描可见单发囊腔或多发囊腔，表现为实质密度不均匀、不强化或弱强化。
MRI：早期表现为肾脏局限性肿大、皮质变厚、皮髓质分界不清、肾脏包膜显示不清，增强扫描时肾实质强化减低等。肾结核的病灶常为长T1、长T2 信号影，少数可表现为短T2 信号，也可表现为T1WI呈等信号、T2WI 呈低信号，增强扫描可见中度强化。磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）图像上可见不规则肾脏轮廓、肾盏变圆钝，或可见肾盏旁脓肿。部分可见肾盂、输尿管管壁增厚，增强扫描管壁呈轻度环形强化。对于输尿管结核MRU 能够很好地显示输尿管狭窄和扩张。
2.肾上腺结核
CT：能清晰显示肾上腺结构。病灶对钙化非常敏感，可显示微小钙化灶。肾上腺增大并伴有肿块和少量点状钙化，是肾上腺结核早期的特征性改变。肾上腺萎缩、钙化增多是该病慢性发展的结果。
3.输尿管结核
X 线：早期可无异常发现，晚期可见沿输尿管移行区条索状钙化。
CT：平扫可见输尿管管壁增厚、钙化、管腔狭窄。增强扫描可见管壁增厚，较均匀强化，可伴输尿管全程狭窄、扩张等。病变严重时可出现输尿管狭窄，呈“腊肠样”或“串珠样”改变。
4.膀胱结核
膀胱结核常继发于肾结核， 还具有结核性膀胱炎特异的黏膜炎症表现， 如局限性（尤以患侧输尿管开口周围为重）或弥漫性黏膜淡黄颗粒样增生、黏膜增厚僵硬、膀胱容量缩小等。
CT：平扫呈膀胱挛缩、膀胱壁增厚、钙化；增强扫描表现为增厚膀胱壁均匀或分层状强化。
膀胱镜检查：早期膀胱结核可见黏膜充血、水肿及结核结节，病变多在患侧输尿管口周围，并向三角区和其他部位蔓延。
（二）诊断依据
根据流行病学史、临床表现及体征、实验室检查、影像学检查及表现等综合考虑泌尿系统结核的诊断。
（三）鉴别诊断
泌尿系统结核需要与泌尿系肿瘤等疾病相鉴别。
（四）典型病例
病例1 右侧肾脏、肾盂肾盏、输尿管结核
女，51 岁，右侧腰部胀痛18 个月余；HIV（ +）1 个月；CD4 +T 淋巴细胞：349 个/μL；结核感染T 细胞检测（ +），尿液结核分枝杆菌PCR 荧光检测（ +）。
图4-67
CT 平扫：右肾体积增大，肾皮质变薄，右肾盂、肾盏扩张，呈片状、斑片状低密度影[图4-67（a）]；增强扫描后肾盂呈边缘明显强化，右肾较对侧强化减低，右肾盂及输尿管未见造影剂填充[图4-67（b）—（d）]，右输尿管壁增厚、边缘毛糙，呈明显强化[图4-67（e）、（f）]。
病例2 左侧肾脏、肾盂肾盏、输尿管结核(https://www.daowen.com)
女，28 岁，尿频、尿急、尿痛、血尿2 个月余；HIV（ +）2 个月；CD4 +T 淋巴细胞：172 个/μL；尿液结核PCR 检测（ +）。
图4-68
CT 平扫：左肾体积明显增大，肾盂、肾盏扩张、积液，其内见斑点状钙化灶[图4-68（a）]；增强后肾实质均匀强化[图4-68（b）]；左输尿管全程扩张，壁不均匀增厚，增强后输尿管壁呈均匀强化，延迟期左肾及左输尿管未见造影剂填充[图4-68（c）、（d）]。
病例3 膀胱结核
女，40 岁，间断尿频、尿急、尿痛、血尿3 年余，再发3 d；HIV（ +）1 周；CD4 +T 淋巴细胞：327 个/μL；膀胱镜检查病理提示：膀胱结核。
图4-69
CT 平扫：膀胱体积缩小，后壁增厚[图4-69（a）]；增强后黏膜明显强化，边缘欠清[图4-69（b）]；CTU：右侧肾盂、肾盏扩张积水，右输尿管迂曲、扩张，局部管壁增厚[图4-69（c）]；膀胱壁凹凸不平[图4-69（c）、（d）]。
病例4 双侧肾上腺结核
男，42 岁，乏力、消瘦、纳差、低血压1 个月余；HIV（ +）1 个月；CD4 +T 淋巴细胞：214 个/μL；左肾上腺穿刺病理活检：慢性肉芽肿性炎伴坏死。考虑结核。
图4-70
CT 平扫：双侧肾上腺增大，可见密度不均匀的软组织肿块影，周围脂肪间隙欠清[图4-70（a）]；增强后呈不均匀强化，内见分隔状低强化区，边缘稍模糊[图4-70（b）—（d）]。
（五）鉴别病例
病例1 左侧肾癌
男，72 岁，左肾占位1 年余；HIV（ +）1 周；CD4 +T 淋巴细胞：295 个/μL；术后病理提示：肾脏透明细胞癌。
图4-71
CT 平扫：左肾下极实质内见软组织密度肿块影，形态欠规则，密度不均，肾盂、肾盏受压[图4-71（a）]；增强后呈不均匀明显强化[图4-71（b）]。
病例2 膀胱癌
男，58 岁，下腹阵发性疼痛3 个月余，再发血尿1 d；HIV（ +）2 周；CD4 +T 淋巴细胞：358 个/μL；膀胱镜病理提示：腺癌。
图4-72
CT 平扫：膀胱底部及后壁局限性增厚，呈软组织肿块影，密度均匀，边界欠清[图4-72（a）]；增强后呈欠均匀明显强化，可见分叶，浆膜面毛糙[图4-72（b）]。