三、颅内结核
（一）影像学检查及表现
CT 及MRI 影像学检查逐渐成为颅内结核临床诊断标准的主要组成部分。中华医学会结核病学分会组织全国结核病影像及临床专家制定《颅内结核影像学分型专家共识》，按照颅内结核临床、影像学表现、发病部位等特点，将颅内结核影像学分为脑膜结核、脑实质结核、混合型颅内结核3 种基本类型。
1.脑膜结核
结核病灶累及脑膜，包括硬脑膜、软脑膜、基底池脑膜及室管膜等，包括结核性脑膜增厚、脑膜结核瘤、硬膜下（外）结核性脓肿等，脑膜结核常出现脑梗死、脑萎缩及脑积水等继发性改变。
CT：平扫表现不明显，增强扫描受累部位可出现明显征象：①渗出物位于脑基底池、外侧裂等，密度增高伴明显异常强化；②脑膜粟粒状结核灶呈小的低密度结节，增强扫描明显异常强化。间接征象：①交通性或梗阻性脑积水；②脑基底池、脑沟、脑裂内血管管腔狭窄或阻塞所致的脑梗死，常见于大脑中动脉供血区。
MRI：T2WI 可见脑基底池闭塞，信号增高，以鞍上池最多见，其次为环池与侧裂池，呈长T2 信号，FLAIR 序列呈明显高信号，增强扫描显示脑基底池脑膜明显增厚、强化，有时累及其他蛛网膜下腔。可见大脑中动脉皮层分布区与基底节区的脑梗死，呈点状、片状长T1 信号与长T2 信号。可发生脑出血、脑积水等，脑积水多为交通性脑积水，也可为梗阻性脑积水。
2.脑实质结核
结核病灶累及脑实质，包括结核结节、结核瘤、结核性脑炎和结核性脑脓肿等。
CT：①平扫呈等密度影或低密度脑水肿，增强扫描呈环状或结节状强化，周围脑水肿病变未见强化。②脑脓肿：CT 平扫显示脓肿呈单发或多发圆形或椭圆形低密度区，病灶周围水肿及占位效应明显。CT 增强扫描呈环形强化，壁较厚，也可较薄。
MRI：肉芽肿或结核瘤形成时，平扫呈单发或多发的不规则片状长T1 信号与长T2 信号；注射Gd-DTPA 后扫描显示的结核瘤比CT 增强显示的瘤灶多。往往呈位于大脑皮髓质区多发灶，可见结节状强化或环状强化，有些呈不规则融合状或串珠状强化，结核瘤较大者中心坏死区呈长T1 信号与长T2信号。肉芽肿环呈短T1 信号与短T2 信号，脑水肿呈长T2 信号。
3.混合型颅内结核
同一病例同时存在脑膜结核和脑实质结核即为混合型颅内结核。
CT：同时存在脑膜结核和脑实质结核CT 表现。
MRI：同时存在脑膜结核和脑实质结核MRI 表现。
（二）诊断依据
当患者出现发热、头痛、呕吐等症状时，可考虑颅内结核，进一步可根据临床表现、实验室检查、影像学检查明确诊断，依据为：①临床表现为脑膜刺激征、颅内压增高、脑神经损害、脑实质损害等；②脑脊液抗酸杆菌染色检查发现MTB 是金标准；③脑脊液白细胞数和蛋白、糖氯化物定量等结果一般显示为细胞数增多（以单核细胞为主），蛋白量增多，糖含量减少，氯化物含量下降等；④相应影像学表现。
（三）鉴别诊断
颅内结核需与病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜脑炎、弓形虫脑病、乙型脑炎、脑脓肿、颅内肿瘤等鉴别。
（四）典型病例
病例1 脑膜结核
男，40 岁，反复咳嗽、发热1 个月，加重1 周；HIV（ +）2 d；CD4 +T 淋巴细胞：21 个/μL；结核分枝杆菌荧光染色阳性（3 +），结核RNA 恒温扩增检测：弱阳性；脑脊液生化：总蛋白1 043.29 mg/L，氯化物106.7 mmol/L，葡萄糖3.09 mmol/L。
图4-23
MRI 平扫：基底池稍变窄、模糊，内见条片状异常信号影，T1WI 等、低密度信号，T2WI 高信号影、部分病变中心低信号，T2FLAIR 呈高信号[图4-23（a）—（c）]，DWI 呈稍高信号[图4-23（d）]；增强扫描后基底池脑膜明显增厚，呈斑片、结节、条片状强化[图4-23（e）、（f）]。
病例2 脑膜结核伴脑实质结核
男，49 岁，头痛、发热、行为异常半月余；HIV（ +）5 d；CD4 +T 淋巴细胞：50 个/μL；结核分枝杆菌复合群DNA（PCR）检测阳性；脑脊液生化：总蛋白2 031.47 mg/L，氯化物117.4 mmol/L，葡萄糖2.08 mmol/L。
图4-24
MRI 平扫：右侧额叶及大脑镰片状、结节状T1WI 等高信号，T2WI 高信号影，T2FLAIR 序列呈等信号[图4-24（a）—（c）]；增强扫描后呈片状、条片状强化，边界不清[图4-24（d）]。
病例3 脑实质结核
女，25 岁，头昏、头痛1 个月；HIV（ +）6 年；CD4 +T 淋巴细胞：18 个/μL；结核分枝杆菌BD960 快速培养阳性，结核分枝杆菌复合群DNA（PCR）检测阳性；脑脊液生化：总蛋白1 605.32 mg/L，氯化物106.37 mmol/L，葡萄糖2.05 mmol/L。
图4-25
MRI 平扫：中脑见结节状异常信号，T1WI 呈等、稍低信号，T2WI 中心呈低信号，周围呈稍高信号，T2FLAIR 中心呈低信号，周围呈稍高信号[图4-25（a）—（c）]；增强扫描呈环形强化，部分软脑膜增厚[图4-25（e）、（f）]。
病例4 脑实质结核
女，44 岁，咳嗽、发热、头痛2 周；HIV（ +）1 d；CD4 +T 淋巴细胞：122 个/μL；结核分枝杆菌BD960快速培养阳性，结核RNA 恒温扩增检测阳性，彭氏夹层杯集菌（抗酸杆菌涂片镜检）阳性（ +）；脑脊液生化：总蛋白1 246.5 mg/L，氯化物107.9 mmol/L，葡萄糖2.04 mmol/L。
图4-26
MRI 平扫：右侧额叶见结节状T1WI 低、T2WI 高信号影，T2FLAIR 序列呈高信号[图4-26（a）—（c）]；增强扫描后呈结节状强化，病变周围可见无强化水肿带[图4-26（d）—（f）]。
病例5 脑实质结核
男，42 岁，咳嗽、发热、头痛、头晕1 个月；HIV（ +）8 d；CD4 +T 淋巴细胞：56 个/μL；结核RNA 恒温扩增检测阳性，彭氏夹层杯集菌（抗酸杆菌涂片镜检）阳性（2 +）；脑脊液生化：总蛋白1 101.7 mg/L，氯化物105.6 mmol/L，葡萄糖1.9 mmol/L。
图4-27
MRI 平扫：左侧颞叶见结节状T1WI 低信号、T2WI 边缘高信号及中心低信号影，T2FLAIR 序列呈中心低信号、边缘高信号[图4-27（a）—（c）]；增强扫描后左侧颞叶病灶呈结节状强化，周围见片状无强化水肿带[图4-27（d）—（f）]。
病例6 脑膜结核并脑实质结核
男，36 岁，发热、头痛1 个月，右侧肢体抽搐1 次；HIV（ +）5 d；CD4 +T 淋巴细胞：52 个/μL；结核分枝杆菌BD960 快速培养阳性，结核RNA 恒温扩增检测阳性；脑脊液生化：总蛋白1 646.42 mg/L，氯化物123.4 mmol/L，葡萄糖1.36 mmol/L。
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图4-28
MRI 平扫：双侧大脑半球、小脑多发结节状、斑片状T1WI 呈等、低密度信号，T2WI 呈等、高信号影、部分见中心低信号，T2FLAIR 序列呈高信号、部分中心低信号[图4-28（a）—（c）]，DWI 呈环状稍高信号[图4-28（d）]；增强扫描后病灶呈环形强化，周围见无强化水肿带，脑膜增厚，并可见条片、结节状强化[图4-28（e）、（f）]。
病例7 混合型颅内结核
女，52 岁，反复发热4 个月，再发伴乏力1 d；HIV（ +）3 d；CD4 +T 淋巴细胞：219 个/μL；结核感染T 细胞检测阳性，结核RNA 恒温扩增检测阳性，彭氏夹层杯集菌（抗酸杆菌涂片镜检）阳性（ + +）；脑脊液生化：总蛋白619.56 mg/L，氯化物99.3 mmol/L，葡萄糖糖1.9 mmol/L。
图4-29
MRI 平扫：右侧颞叶、小脑半球、小脑幕见多发、片状结节样T1WI 等及稍低信号，T2WI 及T2FLAIR 高及稍高信号影，部分病变中心呈低信号[图4-29（a）—（c）]；增强扫描后病灶呈环状及结节样强化，周围见片状无强化水肿带[图4-29（d）]。
病例8 混合型颅内结核
男，35 岁，发热、头痛、头晕3 个月；HIV（ +）5 d；CD4 +T 淋巴细胞：2 个/μL；抗酸杆菌涂片阳性（ ++），彭氏夹层杯集菌抗酸杆菌阳性（ ++++）；脑脊液生化：总蛋白542.16 mg/L，氯化物119 mmol/L，葡萄糖2.3 mmol/L。
图4-30
MRI 平扫：左侧丘脑、双侧枕叶、脑干多发斑片状、结节状T1WI 等、低信号，T2WI 及T2FLAIR 高信号影、中心呈低信号[图4-30（a）—（c）]；增强扫描后病变呈环状、结节状强化，周围见无强化水肿带，脑膜增厚[图4-30（d）—（f）]。
病例9 混合型颅内结核
男，67 岁，头痛、头晕1 周；HIV（ +）5 个月；CD4 +T 淋巴细胞：62 个/μL；结核RNA 恒温扩增检测阳性；脑脊液生化：总蛋白775.04 mg/L，氯化物72.2 mmol/L，葡萄糖3.7 mmol/L。
图4-31
MRI 平扫：左侧额叶及右侧顶叶见斑片状、结节状T1WI 等及略低信号，T2WI 及T2FLAIR 序列高信号影，中心呈低信号[图4-31（a）—（c）]；增强扫描后呈结节状及环形强化，部分脑膜稍增厚[图4-31（d）]。
（五）鉴别病例
病例1 神经梅毒
男，53 岁，头昏、呕吐1 周；HIV（ +）2 年；CD4 +T 淋巴细胞：113 个/μL；梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒快速血浆反应素实验阳性。
图4-32
MRI 平扫：右侧额叶见大片状T1WI 低T2WI 高信号影，T2FLAIR 序列呈高信号[图4-32（a）—（c）]；增强扫描后强化不明显[图4-32（d）]；驱梅治疗后复查，右额叶病变基本吸收[图4-32（e）、（f）]。
病例2 隐球菌脑病
男，31 岁，气促5 个月，吐词不清5 d；HIV（ +）2 个月；CD4 +T 淋巴细胞：11 个/μL ；脑脊液新型隐球菌抗原阳性，脑脊液新型隐球菌涂片镜检（墨汁染色）：见新型隐球菌。
图4-33
MRI 平扫：双侧基底节区血管周围间隙扩大，见对称分布斑片状、结节样T1WI 低T2WI 高信号影，T2FLAIR 序列呈高信号[图4-33（a）—（c）]；增强扫描后病变强化不明显[图4-33（d）]。
病例3 弓形虫脑病
男，35 岁，嘴角麻木、吐词不清、头部胀痛半个月；HIV（ +）7 年；CD4 +T 淋巴细胞：68 个/μL；弓形虫抗体（ +）。
图4-34
MRI 平扫：左侧额、顶叶见环状T1WI 等、低信号，T2WI 及T2FLAIR 序列等、高信号，邻近侧脑室稍受压，中线结构轻度右移[图4-34（a）—（c）]；增强扫描后左侧额、顶叶病灶呈环形强化，其内可见结节，呈“靶征”改变，周围大片状水肿带无强化[图4-34（d）—（f）]。
病例4 脑膜瘤
女，63 岁，偶有头昏、头痛；HIV（ +）半年；CD4 +T 淋巴细胞：45 个/μL。
图4-35
MRI 平扫：左侧额部脑外颅骨内板下见椭圆形异常信号，基底宽，T1WI 呈等、低信号[图4-35（a）]，T2WI 及T2FLAIR 序列呈等、低信号[图4-35（b）、（c）]，DWI 呈低信号[图4-35（d）]；增强扫描后呈明显均匀强化[图4-35（e）、（f）]，可见脑膜尾征[图4-35（f）]。
病例5 颅内转移瘤
男，56 岁，右侧胸痛、咳嗽、头晕1 个月；癫痫发作1 次；HIV（ +）2 d；CD4 +T 淋巴细胞：443 个/μL；右肺下叶病灶病理：鳞癌。
图4-36
MRI 平扫：双侧额叶及左侧顶叶见结节、团片状T1WI 等、低信号、T2WI 高信号影，T2FLAIR 序列呈高信号[图4-36（a）—（c）]；DWI 呈低信号[图4-36（d）]；增强后呈环形强化，边界清楚，周围大片状无强化水肿带[图4-36（e）]；右肺下叶肺门区见肿块影[图4-36（f）]。