肺部隐球菌感染

2026年07月05日

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二、肺部隐球菌感染

（一）病理生理基础

肺部隐球菌感染为活动性感染病灶时，呈胶冻样或肉芽肿，多靠近胸膜，有时中心可坏死液化形成空洞。在免疫缺陷者中不易见到肉芽肿，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多的液性胶样物质，缺乏炎症细胞浸润。

（二）临床症状及体征

肺隐球菌感染的临床症状轻重不等，从无症状定植到急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）都可出现。艾滋病患者合并肺隐球菌病时常表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、发热和体重减轻等，严重者也可出现咯血和ARDS 等。

（三）实验室检查

1.常规检查

艾滋病合并肺部隐球菌病的患者可出现白细胞计数降低，不同程度的贫血，淋巴细胞绝对计数降低，CD4 +T 淋巴细胞计数也下降，CD4/CD8 小于1。

2.病原学检查

常见的病原学检查方法有真菌涂片、真菌培养、抗原检测、PCR 检测等。

（1）真菌涂片

痰或支气管灌洗液可作为真菌涂片的标本，给予墨汁染色后可出现“繁星之夜”的特征性表现。

（2）真菌培养

可直接进行痰或支气管灌洗液的分离培养，一般培养2～3 d 可见到菌落。

（3）抗原检测

隐球菌抗原检测是隐球菌病的常规临床检测办法。肺部隐球菌病的被检测标本通常是血液和支气管灌洗液等，方法包括乳胶隐球菌凝集试验、酶联免疫吸附测定及单克隆抗体检测法，均有较高的特异性和敏感性。

（4）PCR 检测

PCR 方法检测新型隐球菌有很高的特异性和敏感性，可区分变种，适用于早期诊断。

3.组织病理学检查

组织病理学检查是诊断病变组织中隐球菌成分的金标准，敏感度高于墨汁染色，脑组织可用于组织病理学检查。隐球菌菌体周围存在大于菌体1～3 倍的荚膜，对许多特殊染料具有很强的亲和力并选择性着色。经皮肺活检，PAS 或奥新蓝染色找到隐球菌可作为确诊依据。

（四）影像学检查及表现

X 线胸片、肺部CT 通常表现为孤立空洞性肺结节、双肺弥漫性肺炎、胸腔积液等。以双侧中下肺部为多见，亦可为单侧或局限于一肺叶。可表现为弥漫性浸润或粟粒样病灶等急性炎症改变，也可以发生在任何一个肺叶的浸润、结节或渗出表现，或可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶，周围无明显炎症反应，类似结核结节或肿瘤样表现；少数有空洞形成及纵隔淋巴结肿大。

（五）诊断依据

艾滋病患者单独合并肺隐球菌感染的概率低于单独合并隐球菌脑膜炎，两者混合存在的可能性更高。如果合并隐球菌性脑膜炎的艾滋病患者胸部影像学检查发现结节，需要高度怀疑合并肺隐球菌感染。诊断依据包括：①肺部症状及体征：咳嗽、咯黏液痰、胸痛，偶有胸膜炎症状，一般无特异性体征。②血清、支气管灌洗液或痰液标本荚膜抗原检测阳性，痰或支气管灌洗液涂片及培养找到隐球菌。③影像学检查：可见酷似肺孢子菌感染的间质浸润，弥漫性浸润或粟粒样病灶、双肺下野纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。④合并其他部位隐球菌感染，如隐球菌性脑膜炎、皮肤隐球菌感染等。

（六）鉴别诊断

肺部隐球菌感染需要与肺结核、肺孢子菌肺炎、马尔尼菲篮状菌肺炎、肺曲霉菌感染、肺部肿瘤等鉴别。

（七）典型病例

病例1　隐球菌肺炎

男，45 岁，头痛、发热2 周；HIV（ +）3 d；CD4 +T 淋巴细胞：9 个/μL；脑脊液新型隐球菌涂片（墨汁染色）：见新型隐球菌；血液新型隐球菌抗原检测：阳性。

图5-9

CT 平扫：右肺上叶后段可见斑片影，边界模糊，左肺下叶背段可见小结节影，边界清楚[图5-9（a）]；左肺下叶背段可见小空洞，边界清晰[图5-9（b）]；抗真菌治疗3 个月复查，右肺上叶后段及左肺下叶背段病变基本吸收[图5-9（c）]；左肺下叶背段空洞壁变薄[图5-9（d）]。(https://www.daowen.com)

病例2　隐球菌肺炎

男，53 岁，头痛1 周，间断咳嗽、咳痰2 d；HIV（ +）1 d；CD4 +T 淋巴细胞：13 个/μL；脑脊液（新型隐球菌抗原半定量）：阳性（1∶ 640）；血新型隐球菌抗原检测：阳性。