卵巢囊肿或肿瘤扭转
卵巢囊肿或肿瘤扭转是常见的妇科急腹症之一，居妇科急腹症第五位，也是卵巢囊肿最常见的一种并发症，约10%卵巢囊肿或肿瘤发生蒂扭转。卵巢囊肿或肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。当蒂沿一个方向旋转时，供应卵巢囊肿或肿瘤的血管发生扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛。蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如囊性畸胎瘤、黏液性及浆液性囊腺瘤等），多发生在体位突然变动时、妊娠期或产褥期子宫位置发生改变时。青年女性比较常见，但也可以发生于绝经后妇女及少年儿童，甚至新生儿。
卵巢扭转是指卵巢因各种原因导致扭转的一种疾病，多见于10岁左右的女孩。卵巢扭转轻者于短时间内可自行缓解，但易反复发作，重症卵巢扭转不易恢复，卵巢扭转后血管梗死，组织缺血，进一步发展也可发生破裂。
（一）病因
卵巢囊肿或肿瘤扭转的原因多与腹压的突然改变有关。卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位突然改变时，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作或从事某一劳动突然停止时，身体运动停止而引起瘤蒂的扭转。此外膀胱充盈、排空，咳嗽或肠蠕动，也可引起扭转。妊娠期，卵巢囊肿或肿瘤随增大的空间升入腹腔，有较大的活动空间，或产后子宫骤然缩小，腹壁松弛，子宫的推移和牵引也可发生蒂扭转。卵巢扭转多由于先天性异常，如输卵管或卵巢系膜过长，常呈螺旋形而发生；其次是先天性生殖器官异常，如单角子宫，两侧不对称可能是卵巢扭转的诱因。因右侧盲肠蠕动较多，盆腔有较大的活动空间，卵巢扭转以右侧多见。近年来随着辅助生殖技术的开展，卵巢过度刺激造成卵巢扭转的发生率有所上升。
（二）病理变化
卵巢肿瘤扭转沿着蒂的方向发生，为顺时针或为逆时针。发生蒂扭转可有不同程度，可有扭转轻微、90°、180°、360°或扭转数圈不等。扭转不足360°时称不全扭转，有自然松解回复的可能；如扭转360°以上则称完全扭转，此时不能恢复。卵巢肿瘤蒂或卵巢发生急性扭转后，瘤体的血液循环发生障碍，可压迫瘤蒂中的静脉，静脉回流受阻，而动脉继续供血，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出血，肿瘤呈紫褐色，蒂部进一步扭转可使动脉血流闭塞受阻，肿瘤发生缺血、坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。
（三）临床表现
典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。一般无放射性疼痛。若是不全扭转，则出现轻微疼痛或间歇性疼痛，有时扭转自行复位，则疼痛随之缓解。部分患者既往自己曾扪及下腹可活动的包块，或既往妇科检查发现有附件包块，并可有类似疼痛发作的历史。若在体位改变后发生下腹部剧痛，或原有附件包块在体位改变后出现剧烈腹痛，应考虑扭转的可能。腹部检查时，下腹一侧可有不同程度的压痛、反跳痛或肌紧张，但不一定在腹部触及肿块。盆腔检查时可触及包块，位于子宫旁，子宫与肿块连接处即蒂扭转处触痛明显。扭转发生数小时后有体温升高、白细胞计数增高和血沉略增快等。B型超声检查可发现盆腔包块，结合临床也有助于诊断。
（四）诊断及鉴别诊断
本病的典型症状与体征：既往有附件肿块病史的患者突发性一侧下腹剧痛，呈持续性、阵发性加剧，常伴恶心、呕吐甚至休克。妇科检查扪及附件区肿块张力大，压痛，以瘤蒂部最明显。超声检查可以探及附件区肿物回声。典型病例诊断多无困难。但并非所有的病例都有明显的触痛点，因为扭转的蒂部可能位置较深，有时不全扭转可以自然复位，腹痛可随之缓解。此外，一些患者延迟就诊，或者误以为外科疾患，是临床漏诊或误诊的原因。为了提高诊断符合率，及早诊断和治疗，应仔细询问病史，详细查体，结合辅助检查，做出正确诊断。超声对卵巢扭转的诊断除了二维超声所提供的卵巢形态学改变外，主要依靠对扭转血管蒂的识别。超声图像显示，不完全性蒂扭转时，囊性肿块的壁因水肿而增厚；完全蒂扭转时，囊性肿块的无回声区内可因出血坏死有光团出现，扭转的蒂部回声杂乱，蒂长者扭转时同侧附件区出现双肿块图像，即近子宫的“实性肿块”系肿块的蒂将输卵管、阔韧带、血管或肠管扭转而成，形态不规则，轮廓欠清晰。彩色多普勒超声可显示扭转血管蒂所形成的低回声包块，不全性扭转的血管蒂直径较完全性扭转的血管蒂直径小，临床症状轻，有时可自行缓解，CDFI于扭转的蒂内、囊肿的周边或肿瘤内实性区仍可检出少量动、静脉血流信号，超声确诊相对较难。完全性扭转因动脉血流受阻而易发生卵巢坏死或肿瘤坏死破裂或继发感染，盆腔有炎性渗出液，且CDFI在扭转的蒂部、卵巢周边及内部均未见动、静脉血流，因此诊断较为容易。该疾病在临床表现上需与卵巢囊肿破裂、黄体破裂、异位妊娠破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及输尿管结石相鉴别（表4-1）。
表4-1 鉴别表
（五）治疗
扭转一经确诊，应尽快处理。选择何种手术方式与囊肿性质、扭转时间、扭转的程度以及患者的年龄有关。传统的手术方法是行患侧附件切除术，不采取患侧附件松解，目的是为了避免卵巢静脉内已形成的血栓脱落发生肺动脉栓塞的危险。术时在蒂根下方钳夹后再将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可将扭转组织复位。
由于卵巢囊肿或肿瘤扭转多发生于年轻女性，此年龄段的女性多有生育要求，且随着生活水平的提高，年轻妇女保护卵巢内分泌功能的意识增强，因此，保留卵巢的保守性手术已受到日益关注。近20年国内外均有对卵巢肿瘤蒂扭转患者实行保守手术成功的报道。有研究认为卵巢囊肿蒂扭转发生卵巢静脉栓塞的概率为0.2%，与是否复位无关。国外有学者报道27例妊娠并发卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受保守手术（附件松解、囊肿剔除）后，无一例发生术后血栓栓塞。国内有报道采用高位结扎卵巢动、静脉后将扭转的附件复位，剔除卵巢囊肿，既切除了卵巢病变，保留了卵巢功能，又防止了肺动脉栓塞，术后随访患者卵巢均有卵泡发育，血供正常，且均无卵巢功能减退的症状。该术式的理论依据是卵巢具有双重血液循环（卵巢动静脉和子宫动静脉的分支）的解剖特点。采用近端结扎卵巢动静脉的方法阻断了血栓脱落的通道，避免了肺动脉栓塞的发生，而子宫动脉上行的卵巢支及其后形成的侧支循环可提供卵巢血供。但该术式对卵巢正常功能的影响尚存在争议。
目前多主张对于年轻的患者，良性肿瘤轻度扭转无坏死者，血运良好，可行单纯囊肿剥除术；对良性肿瘤坏死或年龄﹥45岁且无生育要求者行患侧附件切除术，酌情行对侧卵巢探查术；对于术前查体及超声提示恶性可能的患者，应做好充分的术前准备，术中行冷冻切片，避免二次手术。若病理证实为交界性或恶性肿瘤者则需根据患者年龄、生育要求、病理类型制订相应的手术方案。
（六）特殊类型的卵巢囊肿蒂扭转
妊娠并发卵巢囊肿的发生率为0.05%。由于妊娠时盆腔充血，骨盆漏斗韧带变软、变长，随着子宫增大，卵巢囊肿位置随之改变，进入腹腔，活动空间变大，卵巢囊肿扭转在孕期发生率较非孕期高3倍，最常发生于孕6～16周。妊娠并发卵巢囊肿扭转比非孕期危害大，因孕期临床表现缺乏特异性，易导致误诊。如果诊治不及时，可导致母亲卵巢坏死、功能丧失，胎儿流产、早产，甚至危及母儿生命。如果是恶性卵巢囊肿，妊娠期盆腔充血，可使肿瘤迅速增大，促使肿瘤扩散。目前国内多采用B超作为主要的辅助检查手段，而国外学者认为磁共振更适用于妊娠期妇女，是诊断卵巢囊肿扭转的有效的辅助检查方法，可以与阑尾炎、盆腔脓肿鉴别。在排除恶性或者交界性肿瘤后，妊娠期可严密观察。如果密切观察过程中腹痛进行性加重或者不除外恶性肿瘤时需要及时行探查术。
老年女性妇科急腹症以卵巢囊肿扭转和破裂为多见，占86.1%，卵巢囊肿蒂扭转的发生率为6.0%，病理类型以卵巢黏液性及浆液性囊腺瘤多见。由于老年人生理功能减退，反应迟钝，大多腹痛及腹部体征不明显；此外，内科并发症多，易掩盖急症症状和体征，加之对疾病认识不够，不愿就诊而延误就诊时间，致使病情复杂，容易误诊，如不及时处理，会造成严重后果。及时手术对老年妇女非常重要，应根据患者的全身情况及肿块的性质制订适当的手术方案。因老年患者并发症多，机体防御功能薄弱，如为良性肿瘤可行患侧附件切除术；如果术中冷冻病理检查为恶性肿瘤，应酌情制订相应的手术方案，必要时术后化疗；要加强围术期的管理，减少并发症的发生。
（七）预后及防治
绝大多数患者手术后即可顺利恢复。因肿瘤多为良性，预后一般良好。如扭转严重或时间过长，肿瘤已有继发感染，或已破裂，内容物溢入腹腔，则有可能引起继发性腹膜炎。卵巢囊肿或肿瘤扭转主要的预防措施是定期行妇科检查，做到卵巢囊肿或肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。生育年龄女性应常规进行妇科检查，必要时配合超声和肿瘤标志物检查；孕前加强优生优育教育，进行妇科检查，减少妊娠并发卵巢囊肿扭转的发生，避免发生流产、早产，降低围生儿的发病率和死亡率；对腹痛的幼女或女童，不能忽略盆腔的检查，并结合超声，力争早期诊断和治疗，以免延误病情，造成永久性的一侧卵巢功能的丧失。对老年妇女要加强宣教，及时就诊和治疗，减少手术并发症的发生。有卵巢囊肿病史的妇女，一旦出现腹痛症状，应及时就诊。在内外科就诊的急腹症患者，要重视科室间的协作，对于女性患者进行必要的妇科检查，以免误诊。