七、混合性阴道炎
（一）概念及流行病学
混合性阴道炎（mixed vaginitis）是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症，在临床中较为常见。女性生殖道中可存在多种微生物，有细菌（需氧、厌氧等）、真菌（假丝酵母菌）、支原体、滴虫、衣原体、病毒、螺旋体等。健康女性下生殖道中常驻微生物有：细菌，以乳酸杆菌为主；真菌孢子；支原体等。最常见的阴道炎为细菌性阴道病（bactenal vaginosis，BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）和滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis，TV），占90%以上。北美和欧洲的调查显示，大多数阴道炎为BV（30%～35%），VVC（20%～25%），TV（10%），或2～3个以上病原的混合感染（15%～20%）。
混合性阴道感染在阴道感染性疾病中占较大比重，并且近年来有上升的趋势。由于研究方法不同，观察的病原体不同，得到的混合感染率差异较大。临床上50%以上的阴道炎为混合感染。混合性阴道炎可以为BV，VVC，TV等不同阴道感染混合而成，也可以由性传播性病原体与需氧菌等混合感染引起。但较为常见的是BV+VVC，BV+TV，BV+TV+VVC。
中华医学会妇产科感染学组提供的资料显示，BV与其他病原体一同造成阴道感染发生率为53.12%；VVC合并其他病原体的阴道感染发生率为53.85%；TV的混合感染发生率为33.33%。另外，天津医科大学总医院对516例阴道炎患者进行调查，资料同样显示，不同生殖道感染的混合感染情况不同。在BV混合感染患者中，BV+VVC所占比例最大（78.57%），VVC混合感染中，VVC+BV所占比例最大（58.51%）。TV混合感染中，TV+BV所占比例最大（19.15%）。
（二）病因
混合性阴道炎的病因，少部分系同时感染，大部分是一种病原体感染后引起阴道内环境改变，正常乳酸杆菌减少。阴道pH改变，使多种病原体大量繁殖造成局部防御功能下降，从而导致其他病原体的继发感染，形成多种病原体同时感染。
（三）临床表现和诊断
混合性阴道炎的临床特征为症状不典型。阴道混合感染的患者，临床主要表现为白带异常和（或）外阴瘙痒。根据病原体的不同，白带的颜色、性状、气味也不同。患者的症状不典型（如白带腥臭味较重、量多、较为黏稠，或稀薄的白带中有白色膜状物）。
实验室检查：阴道分泌物镜检或病原体培养，同时发现两种或两种以上的致病微生物。
诊断要点：①同时存在至少2种病原体；②两种都可造成异常的局部环境，而引起相应的症状和体征。在临床中，主要根据患者的症状、体征，依靠阴道pH、湿片及胺试验等实验室检测方法，进行诊断，传统上倾向于检测BV、VVC、TV这三个最常见阴道炎的病原体。
调查资料显示，阴道炎患者中，单一感染与混合感染，两者在瘙痒、白带增多、黏膜充血、分泌物异常方面比较，差异无统计学意义，而混合感染患者比单一感染患者更多地表现出阴道灼痛症状者增加、清洁度更差、pH偏高、乳酸杆菌减少。
（四）治疗
由于病原体的复杂性，混合感染在治疗上存在难点。①比单纯感染的治疗时间长。首都医科大学附属北京妇产医院研究报道：单纯感染1个月的转阴率76%（108/142）远大于混合感染的10%（10198）。混合感染的转阴时间主要集中在2个月48%（48/98）和3个月26%（26/98）。②治疗的个体化。经验用药，病原体覆盖不足，导致症状缓解后又反复发作。③尚未制订统一的规范。
目前，治疗目标为：采用综合性手段，杀灭致病菌，维护、促进生理性菌群，增强其功能，实现对人体内有害细菌的控制。在治疗方面，应针对混合感染的病原体，选择合适的抗生素，联合应用，尽可能覆盖抗菌谱以增强疗效、减少复发。常用的抗菌药包括：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；消毒类（氯喹那多、聚维酮碘等）；抗真菌类（咪康唑、制霉菌素等）；其他（克林霉素等）。混合性阴道炎治疗思路（BV+VVC或TV+VVC）：
口服硝基咪唑类+局部抗真菌药物
局部联合给药（硝基咪唑类+抗真菌药）
口服联合用药（硝基咪唑类+抗真菌类）。
BV+TV：可选择硝基咪唑类口服，疗程1周，或者单次口服+阴道给药。
国外局部联合治疗方案如下：
BV：甲硝唑（250～750mg）、替硝唑、克林霉素
TV：甲硝唑（500～750mg）、替硝唑
VVC：咪康唑（100～200mg）、克霉唑、制霉菌素或氟康唑
近年来，需氧菌及其与其他病原体混合感染受到关注。需氧菌阴道炎（aerobic vaginitis，AV）为一种弥漫渗出性的阴道炎症，是以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性阴道分泌物为特征的临床综合征。AV与BV的区别是阴道分泌物呈黄绿色稀薄脓性，非鱼腥臭味，氢氧化钾试验阴性。细菌培养：多为B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等。
AV混合感染诊疗思路：
AV+BV或AV+TV：口服甲硝唑+局部杀菌剂
AV+VVC：局部杀菌剂+口服抗真菌药
另外，由于解脲脲原体、沙眼衣原体的感染率较高，而且多为混合感染，故选用抗生素时要兼顾解脲脲原体、沙眼衣原体。抗生素包括：阿奇霉素、多西环素等，建议根据药敏试验进行选择。对混合性阴道炎采用抗生素治疗，易引起耐药菌株产生，同时二重感染机会增加，加大治疗难度。疗效不理想、易复发的另一原因是治疗中忽视了阴道微生态的平衡。近年来，有专家建议，杀灭致病微生物+重建阴道微生态的治疗方案。应用乳酸杆菌等微生态制剂，与抗生素联合应用，及时补充阴道中乳酸杆菌。其原则是保护和扶植正常菌群，消除和减少病原体，使阴道微生态失衡转向平衡，将被抗生素扰乱的菌群予以调整，即“先抗后调”原则。即从根本上逆转菌群失调，恢复阴道微生态平衡。这种联合治疗对巩固疗效及预防复发有着重要作用。
既往治愈的评判：症状，阳性体征和病原体均消失，这一标准尚不全面，还需阴道清洁度和阴道pH达到正常。因此，疗效的评价，除了有效治疗临床症状之外，阴道微生态的评估也是关键指标。混合感染是阴道感染中常见的现象，由于病原体的感染常常具有隐匿性，在诊疗中，有许多混合感染的情况被忽视。根据报道，无症状的阴道炎患者中，混合感染占36%。因此，无症状时就不予检查，或是仅满足于检查出一种阴道感染并治疗，都有失偏颇。诊断中要尤其重视微生态的检查，通过对女性阴道菌群的描述、微生态参数（pH等）和乳酸杆菌功能等的检测，不仅可以准确诊断临床常见的阴道炎症，而且，对非特异性感染，如AV等，也能很好地进行识别。
总之，在临床工作中，应重视发现阴道混合感染状态，只有充分地诊断，才能确保更迅速，更全面，更妥善的治疗。