寄生虫性阴道炎
寄生虫是引起妇产科疾病的众多原因之一。能引起妇产科疾病的寄生虫虫种众多，而侵入阴道引起阴道炎的寄生虫主要有以下几种，分别为阴道毛滴虫，阿米巴原虫、蛲虫、血吸虫、短膜壳绦虫病、颚口线虫、水蛭以及蝇蛆等。现分别予以叙述。
（一）滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis）
滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起，以性接触传播为主。
1.病因 滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症性疾病。寄生于人体的毛滴虫共有3种：阴道毛滴虫；人毛滴虫，即人大肠内可有人类五鞭毛毛滴虫；口腔毛滴虫，即寄生于口腔，是一种与人共生的毛滴虫；后二者一般不致病。阴道毛滴虫呈梨形或球形，长约8～30mm，体部有波动膜，后端有轴突，顶端有4根鞭毛，鞭毛随波动膜的波动而摆动，无色透明，酷似水滴。阴道毛滴虫生活最适宜的pH为5.5～6.6，pH在5以下或7.5以上时则不能生长。滴虫的生活史简单，只有滋养体而无包囊期，对环境适应性强，故滴虫离开人体后也容易通过其污染物传播。滋养体能在室温下在湿毛巾上能存活23小时，3～5℃生存21日，在46℃生存20～60分钟，在半干燥环境中生存约10小时；在普通肥皂水中也能生存45～120分钟，黏附在厕所坐便器上能生存30分钟，因而接触性传染很常见。
2.传播途径 主要有两种：①经性交直接传播：据报道，与女性患者一次非保护性性交后，约有13%～86%的男子发生感染，与受感染的男性一次非保护性性交后，约有80%～100%的女性发生感染；②间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等传播。
3.发病机制 因阴道毛滴虫具有嗜血及嗜碱性，故当月经前后阴道pH发生变化时，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫常得以繁殖，引起炎症发作。阴道毛滴虫附着在泌尿生殖道上皮表面，能够穿透表层上皮细胞，受侵的组织细胞表现为受侵组织的非特异性炎症，毛细血管增多、充血，白细胞红细胞外溢，上皮下白细胞浸润，但无特殊性，阴道分泌物涂片可见滴虫。
4.临床表现 潜伏期一般为4～28日，由于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱的不同，受感染的表现不同，大致可分为3种：
（1）无症状型：约有50%的滴虫阴道炎患者感染初期无症状，称为带虫者，而其中1/3将在6个月内出现症状；无症状的带虫者可以传染给他人，因此应重视这类患者的治疗。
（2）急性型：主要表现为阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味，此为滴虫阴道炎的典型症状，通常只有10%的患者出现这种典型症状。分泌物呈脓性是因分泌物中含有白细胞；呈泡沫状、有臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。
妇科检查可见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，见于不到2%的患者；后穹隆有多量白带，呈黄绿色、灰黄色或黄白色稀薄脓性分泌物，常呈泡沫状。
（3）慢性型：临床较多见，多由急性期治疗不彻底所致。临床症状一般较轻，白带多为少量或中等，稀薄、稍有臭味，无明显瘙痒或偶伴瘙痒。有时伴有性交痛。妇科检查：阴道黏膜可无改变或轻度充血。慢性滴虫阴道炎常并发泌尿道的滴虫感染，出现尿频、尿急、尿痛及血尿，故反复发生的泌尿道感染久治不愈应做滴虫培养排除滴虫感染的可能。
5.并发症
（1）并发其他炎症：滴虫阴道炎往往与其他阴道炎并存，Richard等人报道约60%同时并发细菌性阴道病。据Steven等人报道，41%的滴虫阴道炎患者伴发其他性传播疾病，并发膀胱炎、尿道旁腺或前庭大腺感染、盆腔炎性疾病及盆腔疼痛等不适。
（2）不孕：阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，因此可并发不孕症。
（3）妊娠期滴虫阴道炎：可造成不良的妊娠结局，如胎膜早破、早产、新生儿低出生体重。
6.实验室检查
（1）生理盐水悬滴法：悬滴法直接镜检较快，操作简便。因滴虫阴道炎常伴大量多核白细胞浸润，因此镜检时应在白细胞数量较少的部位寻找。该方法的敏感度为42%～92%，与检验者经验有关。悬滴法必须在生理盐水冷却之前进行检查，因滴虫离体时间越久，动力越差，有时呆滞不动，或仅有鞭毛摆动，这时只能依靠邻近白细胞的扇动状态而推测其存在，有的严重患者在悬滴片整个镜下视野布满白细胞，看不到滴虫，即使看到也不活跃。如遇此情况，可用0.1%沙黄溶液代替生理盐水，因为沙黄能使白细胞染成淡红色，而滴虫不染色，其运动也不受影响，故滴虫在淡红色的背景中显得特别清楚。
（2）培养法：培养法是诊断滴虫阴道炎的金标准，但是由于阴道毛滴虫培养需要特殊培养基，如Diamond或者Kupferberg培养基，且需要5～7日时间才能得到检查结果，因此其应用受到限制。主要适用于多次生理盐水悬滴法检查阴性，临床又怀疑患有滴虫者，其准确度可高达98%。
（3）巴氏涂片法：涂片法是将标本涂在玻片上，用巴氏染色镜检，该方法敏感性不高，即使用吖啶黄染色，其特异性也较低。
（4）OSOM滴虫快速试验（OSOM trichomonas rapidtest）：是一种免疫层析毛细试纸条法，该检测约需10分钟，于培养法相比，敏感性为88.3%，特异性为98.8%，目前国内尚未开展。
（5）抗体检查：单克隆抗体，酶联免疫吸附试验及乳胶凝集实验等用于检查特异性抗体，虽然最初的试验结果不错，但目前尚缺乏临床试验证实其临床应用价值。
（6）多聚酶链反应（PCR）检测：PCR检测与上述检查相比，具有较高的敏感性（95%）及特异性（98%）；阴道毛滴虫与其他种类的滴虫间无相互作用，与其他的人类寄生虫、沙眼衣原体及淋菌等STD间也无交叉反应。PCR可用于有或无症状的妇女，而且很容易的可从阴道口收集到满意的标本，省去阴道窥器检查。PCR检测有较高的敏感性和特异性，能够提高滴虫的检出率，应推荐为检测滴虫的常规方法。
7.诊断与鉴别诊断 因滴虫阴道炎临床症状多变，因此不能依据单项症状或体征诊断。悬滴法找到滴虫或滴虫培养阳性即可确诊。鉴别诊断见表5-5。
表5-5 滴虫阴道炎的鉴别诊断
8.治疗
（1）CDC推荐治疗方案：CDC推荐的治疗方案如下，该方案的治愈率大约为85%～95%。推荐疗法：
甲硝唑2g单次口服或替硝唑2g单次口服
替代疗法
甲硝唑400mg，日服，一日2次，连服7日。
甲硝唑的不良反应包括：服药后偶见胃肠道反应，如口中金属味或口苦、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。治疗期间及停药24小时内禁饮酒，因其与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛腹泻等反应。甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。
甲硝唑治疗失败原因可能有以下几方面：
①感染部位的吸收和分布的药代动力学问题。
②阴道细菌对药物的灭活作用。
③其他药物作用的干扰作用。
④对药物（甲硝唑或替硝唑）的耐药性。
⑤患者依从性不佳或胃肠道不耐受或者再次感染。
（2）局部用药：先用1%乳酸或0.5%醋酸冲洗阴道，清除阴道内分泌物，改善阴道内环境，然后阴道内放置甲硝唑凝胶或泡腾片200mg，每晚1次，连用7日。因其在尿道及阴道周围的腺体中不能达到有效的治疗浓度，其治愈率大约为50%左右，因此不推荐单独局部用药治疗。与口服药物联合使用，可以提高滴虫阴道炎的治愈率。
（3）复发性或顽固性滴虫阴道炎：对于复发性滴虫阴道炎，可口服甲硝唑400mg，一日2次，连服7日或29顿服重复治疗。若上述疗法仍失败，应考虑替硝唑或甲硝唑一次口服2g，连服3～5日。如果上述治疗仍无效，应由更专业的专家进行会诊后再行进一步治疗，会诊内容应包括阴道毛滴虫对甲硝唑和替硝唑的敏感度的测定。会诊及阴道毛滴虫敏感度的测定方法可从CDC获得。
（4）妊娠并发滴虫阴道炎
①有症状者：CDC推荐单次口服2g甲硝唑治疗，甲硝唑属于孕期B类用药，经过20多年的临床应用，证实甲硝唑是安全的。替硝唑为孕期C类药物（动物试验已明确发现不良事件，但仍未有充分的孕妇对照试验），其孕期使用安全性还没有得到完全的评估。
哺乳期妇女服用甲硝唑期间及用甲硝唑后12～24小时内应停止哺乳，因为服药后12～24小时后通过乳汁排泄的甲硝唑浓度会减少。服用替硝唑期间及停药3日内应停止哺乳。
②无症状者：Carey等报道对无症状的滴虫性阴道炎患者给予甲硝唑或克林霉素治疗后，早产率增加。因此建议对无症状的带虫者不必筛查及治疗，因为治疗不仅不能降低妊娠不良结局，而且增加了早产的危险。
（5）合并HIV感染者：同时感染HIV的毛滴虫患者应当接受与HIV阴性的毛滴虫患者相同的治疗。HIV感染的女性毛滴虫病的发病率、存活率、复发率与患者的免疫状态没有明确的相互关系。
（6）性伴侣的治疗：性伴侣应同时接受治疗，并且避免性生活至治愈为止。研究表明性伴侣同时接受治疗可以提高治愈率，减少传播。
（7）特殊情况：过敏者：甲硝唑和替硝唑同属硝基咪唑类药物，对硝基眯唑有速发型过敏反应的患者可在专家指导下接受甲硝唑脱敏治疗。曾有两例报道，采用静脉内逐渐增加甲硝唑用药的方法脱敏，开始给药5mg，每隔15～20分钟增量一次，逐渐增至125mg，随后给予口服甲硝唑2g。注意：这种脱敏方法必须在获得了有过敏史记载或做了阴道内使用甲硝唑凝胶可产生阳性风团后才能实施。脱敏实验应在格外小心的情况下在监护室内进行，实验前应建立两条大的静脉通路和配有心肺复苏人员。两例患者均未发生并发症而痊愈。局部可以尝试应用除硝基咪唑类以外的药物，但治愈率很低（﹤50%）。
9.随访与预防 对治疗后无症状者或一开始无症状者不需要随访。预防措施包括以下几个方面：①固定性伴侣，性交中使用避孕套；②加强对公共设施的管理及监护，禁止患者进入游泳池；提倡淋浴，公厕改为蹲式；医疗器械及物品要严格消毒，防止交叉感染；③患者内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5～10分钟以消灭病原体。
（二）阿米巴性阴道炎（ameba vaginitis）
1.病因 阿米巴原虫常常使人类肠道发生感染，引起阿米巴痢疾。感染了阿米巴的患者在大便时，阿米巴滋养体可随粪便排出，如不注意卫生，可污染外阴，并上行侵入阴道内。当患者阴道黏膜有破损或机体抵抗力下降时，滋养体就会侵入阴道壁组织内，繁殖生长，从而发生阿米巴阴道炎，严重者还可引起宫颈以及子宫内膜的炎症。
2.病理改变 溃疡的形成是阿米巴性阴道炎的基本改变。当阿米巴原虫侵入阴道黏膜后，以其伪足的活动及其分泌的溶组织酶，使黏膜细胞发生坏死，形成溃疡，边缘隆起，病灶周围由淋巴细胞及少数浆细胞浸润，溃疡表面被覆黄棕色坏死物质，内含溶解的细胞碎片、黏液和阿米巴滋养体。
3.临床表现
（1）患者可有腹泻或痢疾病史。
（2）阴道有多量分泌物是本病的特点。分泌物常呈血性、浆液性或黄色黏液脓性，具有腥味，从中可以找到大量滋养体；当阴道黏膜形成溃疡出血时，则分泌物为脓性或血性，溃疡可散在或融合成片，并伴有瘙痒疼痛。病变如波及宫颈或子宫，尚可有下腹痛和月经不调，个别病例由于结缔组织反应严重，可呈现不规则肿瘤样增生，质硬，溃疡表面覆有血性黏液分泌物，容易误诊为恶性肿瘤。在孕期感染可直接或间接感染胎儿，以致引起胎儿死亡。另外在妊娠期由于此时母体细胞免疫反应比非妊娠者低，免疫球蛋白的浓度在不同的妊娠阶段含量也各异，妊娠期阿米巴病往往较严重，甚至致命。
4.诊断与鉴别诊断 由于本病较为罕见，有时会被临床医生忽略，但根据患者腹泻或痢疾病史以及相关检查，可以做出诊断。最可靠的就是在阴道分泌物（同时检查患者的粪便）涂片找到阿米巴滋养体、分泌物培养找到溶组织阿米巴原虫，以及病灶处的病理学检查找到阿米巴原虫。而对于分泌物检查阴性的慢性溃疡病例，更应做活组织检查。
当阿米巴性阴道炎呈肿瘤样增生时，往往肉眼不易与恶性肿瘤区别，因此需要通过组织活检明确诊断，恶性肿瘤患者无阿米巴原虫及滋养体。阿米巴性阴道炎出现溃疡时需要与结核性溃疡相鉴别，结核性溃疡的特点为溃疡边缘不齐，呈鼠咬状，溃疡底部有颗粒状突起的结核结节；病理切片无阿米巴滋养体而为干酪样坏死及类上皮细胞和朗格汉斯细胞形成的肉芽肿。其他需要与急性单纯性溃疡相鉴别，阴道黏膜病理检查可见鳞状上皮增生，底部为肉芽组织，无阿米巴滋养体，而阿米巴性阴道炎分泌物涂片及组织病理检查可找到阿米巴滋养体。
5.治疗 治疗原则：以全身治疗为主，结合局部处理。
（1）甲硝唑：对阿米巴原虫有杀灭作用，毒性小，疗效高，口服后血药浓度可持续12小时；用法：400mg口服，每日3次，10～14日为一个疗程；也可以配合使用甲硝唑栓剂。
（2）替硝唑：该药为抗阿米巴药，但服药后部分患者会出现一过性的白细胞减少。用法：500mg口服，每日4次，3日为一个疗程。
（3）依米丁（盐酸吐根碱）：该药对阿米巴滋养体的杀灭作用最强，但对包囊的作用不肯定，本药毒性大，排泄缓慢，容易蓄积中度，因此对心肾功能不全、年老体弱患者以及孕妇禁用。用法：60mg（1 mg/kg·d），分两次深部肌内注射，连续6～9日为1个疗程。
局部用药：用1%乳酸或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗阴道，每日2次，冲洗后擦干，阴道放置甲硝唑栓剂，7～10日为1个疗程。
（三）蛲虫性外阴阴道炎
蛲虫病亦称肠线虫病，蛲虫本身极少引起外阴炎，但蛲虫病常有外阴症状，因此外阴蛲虫病较常见。
1.病因 蛲虫是蠕形住肠线虫的简称。蛲虫长约5～15mm，白色、线状，寄生在人的肠道，人是唯一的传染源。人因摄入虫卵而感染，虫卵在肠内（通常为盲肠部位）发育成成虫，大约1个月雌虫成熟并开始产卵，雌虫受精后，雄虫通常死亡，并随粪便排出体外。妊娠的雌虫，身体几乎充满虫卵，雌虫移行到结肠并排至肛门处，在肛周及会阴皮肤处产卵，偶尔雌虫移行到阴道。雌虫通常在睡眠时自宿主（儿童多见）肛门爬出，在肛门口产卵，引起肛门瘙痒、外阴瘙痒。
2.临床表现与诊断 蛲虫的感染多见于儿童，其中女童较男童常见，年轻人较老年人常见。肛周及会阴部瘙痒，患儿因痒而搔抓可引起肛周及会阴皮肤剥脱、血痂，有时潮红，渗出糜烂或继发感染，长期反复发作可致皮肤肥厚，色素沉着形成湿疹样变。患儿可伴有失眠、烦躁不安、易激动、夜惊或遗尿，夜间磨牙等睡眠障碍症状。根据临床表现，夜间奇痒时检查可在肛门周围发现乳白色小虫，一般较容易诊断。大便或肛门周围及外阴分泌物中查到蛲虫卵可确诊。
3.治疗
（1）口服驱虫剂
①恩波吡维铵（扑蛲灵）：5～7.5mg/kg，睡前1次顿服，间隔2～3周后再治疗2～3次，以防复发。
②哌嗪：每日50～60mg/kg，分两次口服，成人1～1.2g/次，每天2次，7～10天为一个疗程。
（2）局部用药
①睡前用蛲虫膏（含30%百部浸膏及0.2%甲紫）挤入肛门内，连用4～5次，可阻止肛门瘙痒。也可用2%～5%氧化氨基汞软膏、10%鹤虱膏或雄黄百部膏。
②有继发病变者对症处理。
另有短膜壳绦虫病、棘颚口线虫、血吸虫、水蛭以及蝇蛆引起阴道炎的个案报道，极为罕见。综上所述，引起阴道炎的寄生虫共有8种，其中除阴道毛滴虫外，其他种类的寄生虫均为异位寄生，造成严重后果。在今后妇科阴道炎性疾病诊治中，应注意寄生虫病的诊断。